Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding 2/e
作者：Shawn Christopher Shea, M.D.
編譯：陳文慶醫師、孔繁鐘醫師
會談的五個階段如下：
1.
介紹期：會談最重要的階段，第一眼~詢問求助原因時，對醫生形成初步印象，影響會談成敗
※問個案在我們開始之前，你有沒有什麼問題？
※詢問個案喜歡怎麼被稱呼：
(1)它傳達了尊重
(2)它讓個案能直接控制重要的自我議題
(3)由個案的喜好所透露的訊息，可以相當程度地了解個案的心理動力(如大聲強烈的意見，可能有人格異常或防衛姿態，躁狂的誇大，退縮的害羞，自我認同模糊等等)
※如果個案有妄想病史，最好只以姓氏稱呼，小孩或早期青少年最好用名字，但先問它喜歡被叫哪個名字。
※有些醫師會說明會談程序：
(1)降低個案對於未知的害怕
(2)可以當成一種衛教，提醒個案會談將包含大量資料，讓醫師能架構以後的會談，使會談更有效率且更少阻抗。
(3)提供機會讓會談後期可以平順地轉換話題
2.
開啟期
持續5-7min
因為要開始自我表露，自我系統會被活化
與個案建立關係最重要的階段
(1)
判斷向這位醫師談論個人的事會不會有問題
(2)
決定要談哪些個人事務
(3)
把我的故事說清楚，讓醫師了解我
醫師結束自我介紹後，就要開啟開放式問話，揭露個案觀點的同時，降低個案的焦慮>>希望看到個案有良好的徵象如放鬆的姿體、適當長度的說話時間：
a.
今天你到我這裡來是怎麼回事？告訴我一些。
b.
最近有哪些事讓你擔心嗎？也許你可以從這個說起。
c.
我們就從最近兩個禮拜的事開始講起吧
d.
最近你必須面對哪些壓力？
開啟期醫生應話量少，不宜太早轉為結構式和封閉式結尾，在會談早期，醫師迷惑的程度和說話的時間直接相關。
※橋段：在介紹期和開啟期之間，先問一系列背景資料
評估程序：斥侯期(最初的6-9分)
a.
(P: patient)個案在意識中如何看待自己的問題，個案對會談本身的意向?
b.
(A: assessment)評估個案的精神狀態，評估對個案最有效的會談類型
c.
(C: clinician)如何概念化病患的問題，和醫師如何看待個案對會談本身的潛意識意向
d.
(E: Evaluation)對會談程序本身的評估
PACE：
P：個案的觀點和意識中的意向，可能導致阻抗。可說：「談到這裡，先澄清一下今天想完成什麼，也許對我們兩個都有幫助。我在想你今天的期望或許可以做到呢。」
i.
個案的觀點中什麼是錯誤的
ii. 個案對會談本身或對會談者的期待
※在斥候期，意見導向問句比行為導向問句好，可以增加融入
常見個案的需要有：
‧有人能聽他們的故事
‧有人能給他們醫療
‧有人能「發現他們的秘密」，如自殺經歷或亂倫等他們害怕說出口的
‧有人能證實他們神智健全
‧有人能證實他們神智已不健全了
‧有人能告訴我到底我是怎麼了
操縱性的意向：
‧尋求成癮藥物
‧想要住院當庇護所
‧為了法律辯護要證明在接受治療
‧為了訴訟目的要像有精神病
‧讓家人回心轉意
‧想要醫生告訴親友自己沒問題
A：快速評估精神狀態
i.
提示可能診斷和將來要深入的線索：可能有一些隱晦病徵如：偶爾聯想鬆弛、輕微情感不合宜、感受與情感過度強烈等
ii. 個案重要阻抗的線索：應在會談主體開始前先疏通
人際焦慮：「我看參與這談話讓你引發了一些焦慮。今天談到目前為止，我想知道哪些事讓你比較關心或擔憂。」
Morrison「喚出情緒(naming emotions)」：「看得出來這問話對你造成了實際的麻煩。有時候人們因為害羞而難以回答問話，有時候是因為焦慮或害怕。你現在有任何這樣的感受嗎？」
iii 指出現有會談架構必須徹底改變的線索：破壞性的精神病理，需中斷會談或改變所需時間。
C：醫師對個案的問題和意向的觀點
大部份會談的藝術不在於分析個案說了什麼，而是推測哪些是個案沒說出口的，以及他為什麼不說：潛意識意向(常源於核心的心理傷痛，也造成第一次評估的阻抗)
辨識出個案未明言的需要，然後關注這些需要的一部份。
E：辨認收穫不良的溝通模式
如：
i.
閉鎖式會談：使用太多封閉式結尾、重點陳述和結構化技巧
※開放式結尾：既不會引導個案朝向特定的答案，也不容易被簡略的回答。
(1)產生自發性和較長回應的程度(2)不會限制個案回答方向的程度(3)讓中等閉鎖程度的被會談者開放的程度
※與阻抗個案互動開啟話題，溫和的命令是最有效的
※封閉式結尾：適合讓漫談個案專注於主題
※可變的用語：比較危險，因為個案可回答長也能回答短
‧擺盪式問句：你能不能談一下…、可不可以..。不適用在封閉式會談(會被”不能”帶過)
‧調查的陳述：你在家裡被當成是害群之馬？
可以用來：澄清、總結、面質、解釋
‧同理心陳述、促進式陳述：對有敵意的個案可能招來反效果。
※一大串混合開放式結尾和溫和命令的語句(不能只有一兩個)
※只要個案暗示略有意願討論，就順著談下去
※避開困難或敏感主題，挑選能幫助收集背景資料的主題
※避免在下一個問題前停太久，以免造成更深的阻抗憤怒。
※對精神病程序、人際焦慮、思考混亂、或某些青少年及成人，用開放式語句可能會超出能力，增加焦慮
※有問題的語句
‧為什麼：改成「心中有過什麼念頭」、「心裡有哪些贊成和反對的看法？」
‧精神科醫師式問句(shrink question)：我們談話時你的感受怎麼樣？
ii. 漫談式會談
醫師：使用促談的姿態時(如記筆記)
個案：做作性人格結構、躁狂、焦慮
‧可以逐步增加封閉式結尾、結構式會談的比例。
「等等，讓我們專注在那個時候你的心情狀況」
「這點相當重要，我想花幾分鐘單獨討論它」
「我們的時間有限，因此我要專注在一些你提過的重點，好了解的更清楚。對我們而言，一次談一件事是很重要的。」
‧指出阻抗本身
‧把談話變得極度結構化
‧直接打斷(強而有力，但最好先加上一段同理心的陳述再打斷)
※不要過早聚焦，不然可能變成和個案爭奪焦點，讓個案變得更多話
※結構化過程伴隨關心的語調
iii 複誦式會談：個案很早就做出診斷性陳述，而且不經邀請就回顧病史
了解醫療系統的慢性個案
個案想要掌握會談
任何鎖定個案的問話都會加強他
※解除方法
‧行為事件問句
‧讓個案討論需要新構思的領域，或引導個案面對需要情感宣洩的主題
3.
會談的本體
將會談非正式地結構化：談話流暢學(facilics)
學會從被會談者的話中找線索，同時從一個主題優雅地轉到另一主題。
知道哪些主題最為相關，然後將對話溫和地引導到這些主題，
利用日常會話的模式來擴展這個主題
i.
對話的區域
‧內容區域：
a.
現在病史 b.診斷性區域(需辨明是否已符合某種特殊診斷) c.被會談者的觀點 d.正式的精神狀態評估(MSE) e.社會史(包括人際互動、環境、壓力源、藥酒濫用) f.家族史g.自傷傷人可能 h.過去精神科病史 i.身心發展史 j.身體疾病史
‧程序區域：注意會談本身的程序
a.
自由促談區域：讓個案不經會談者指引就自發揭露資料
有助降低被談者的防衛心
促進精神病理的揭露
心理治療的會談幾乎全都是自由促談區域的緊密結合
b.
阻抗的區域：試著化解個案顯現的阻抗
c.
心理動力的區域：對個案如何回應和為什麼要如此反應更有興趣，對內容不太在乎
‧個案的自我省思程度?
‧個案的領悟力?
‧個案的觀察性自我好不好?
※良好的追蹤能力需要伴隨集中焦點的能力
※「致命的一刻」：第二個15 min，常運用太多自由促談區，而沒有將焦點專注於適當的內容區。應該在進入會談主體約7-8分時就開始溫和地結構化，就能在第二個十五分鐘完成八到十個內容區域。第三個十五分鐘就能用在探索比原本預期更重要的區域，和家族史、身體疾病史、社會史和MSE等。最後的十五分鐘，可以繼續探索或是詢問一些揭示資料後產生的新問題，或更徹底探索心理動力區，並澄清疑點。最後五到十分鐘作為結束和終止期。
※開始會談前，先考慮情境、目標和個案所需，決定談哪些內容區域。
※5-10分鐘審視一次資料收集發展，看要不要調整進度。
※進入適當的內容區後就徹底的擴展他，如果個案轉向另一個新領域，將它溫和轉回來，若他轉向高度震撼敏感的區域，才是例外。
ii. 區域的擴展
短暫離開區域、幽默、分頭進行擴展(記得追蹤資料收集進度)等等也可以用
必須達成融入的擴展，而不是刻板的擴展(有些慮病個案會喜歡刻板擴展法)
永遠記得要促進契合
iii 轉移的門徑
a.
自動發生的門徑：被談者單方面的改變造成(轉折點pivot point)
需要注意原本區域有沒有擴展完成，來掌握要不要跟著轉移(否則易造成漫談或未經引導的會談)
通常需要即刻追隨的有：
‧需要即刻宣洩情緒的話題
‧相當敏感需要馬上處理的話題
‧值得立刻追蹤的特別回憶
b.
自然的門徑：進入新領域的是醫師
線索的陳述(從被會談者說的話，創造性地轉換至新領域)和轉換的問句(會談者實際說的問句)
人為製造的門徑：懷疑有潛在的主題而創造平順的轉移
(如：藥物酒精區常是進入殺人區域的自然門徑)
c.
參考的門徑：參考被會談者之前的陳述，代表會談者很注意被會談者講的話，也是一個契合技巧
可以用來隨意進入新領域，也能重新進入尚未完全擴展的領域。
可以用來進入MMSE等認知檢查，而不唐突(你之前提到，你有專注力的問題….)
也可以拿來進入敏感的區域
d.
幻影的門徑：突然跑出來，不要常出現，否則會破壞契合
應用：
‧漫談的聚焦
‧探索心理動力區(捕捉個案突然失去戒心時的防衛機轉)
‧打破漫談式會談的阻抗
‧治療同盟穩固後，在心理治療中可用闡釋性的問話來幫助個案自我省察
e. 暗示的門徑：擴展和前一個區域性質相近的區域
4.
結束會談：
※要預留足夠的時間
※個案會生起如「我們在這裡到底完成了什麼」或「我的時間花在這裡值得嗎」等等。他會想知道許多諸如「我到底怎麼了」這樣的問題。這時即使是暫時的答案都能讓個案感到強力的再保證。只不過是有個關心的傾聽者有條理地探索他們的問題，就能讓個案放心不少。
※最重要的目標是強化個案回診的意願或遵從醫師的轉介
※可要求個案對醫師個人的表現作評價
※介紹藥物：大概需要留10分鐘左右
詢問：
‧之前有無較喜歡的藥物?
‧是否對藥物治療特別擔心?
=>可從低劑量開始
‧是否有聽說藥物治療相關的事或是別人的不好經驗?
=>指出個案的害怕並加以討論
‧對副作用保持開放態度
=>平靜和再保證的方式討論
‧詳細解釋副作用，警告副作用可能比藥效早發生
‧請個案幫忙注意副作用
‧強調自己只是提供用藥最佳建議，但吃不吃藥的決定權是在個案手上
‧仔細說明藥物的好處，說明你期待看到哪些特定症狀緩解
‧強調藥物的效果和成功經驗
※守密原則：「你告訴我的一切我都會保守祕密，這是你的隱私，我會尊重，也是你的權利。但是你也有權利得到我最好的幫忙。因此我需要對你了解得多一些，這也是我想和你太太談談的原因。當然，她會想知道你是怎麼了，也想知道我們打算怎麼做。我想我會告訴她，但我只會告訴她你和我都同意的部份，除非你事先同意，我不會把其他我們討論的事告訴她。」
5.
終止會談：可以看出依賴的感受，很困難分離，自戀性人格和邊緣性人格的早期徵兆等(突然變得冷漠)
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