Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding 2/e
作者：Shawn Christopher Shea, M.D.
編譯：陳文慶醫師、孔繁鐘醫師
憂鬱的臨床症狀既是獨一無二的，也有相似之處：必須多層面地了解憂鬱。
首次會談中最重要的兩個區域：根據DSM準則做診斷以及了解憂鬱個案和憂鬱的分類。喜樂不能和神經維生系統症狀是最重要的兩個領域。
※平順地探索喜樂不能的方法之一，即是先發掘被會談者平時喜歡哪一類的活動，這讓醫師能清楚看出個案的個人觀點和心理整合狀況：
‧下班之後你都喜歡做哪一類的事？
‧大致來說，你在過去喜歡你的工作嗎？
‧你有任何喜歡的嗜好或運動嗎？
‧你喜歡閱讀或看電視嗎？
‧過去你喜歡社交活動嗎？
接著能參考以上資料繼續探索：
‧過去幾星期裡，你還想要進行那些活動嗎？
‧在做這些事的時候，你是否發現仍然和以前一樣感到愉悅？或是有所改變？
‧在過去幾星期裡，你還對你的嗜好感到有興趣嗎？
‧人際間的問題
※性慾改變怎麼問比較好？用實事求事的態度問而不瞻前顧後能大大減低個案心裡不舒服的風險。
‧聽起來你的憂鬱真的已經擾亂了你的身體系統。你覺得他也影響了你的性慾嗎？
‧從你說的話來看，似乎你和先生之間的關係已經相當緊張，你覺得它也影響了你和先生的性關係嗎？
‧我問你性慾的事，是因為憂鬱病常使食慾和性慾等基本驅力減低
要澄清問性慾不是指性行為，不然近來沒有約會的個案可能會誤會
‧我所說的性慾，是指你對於性的性趣，而不是問你是否真的有性行為
※神經維生系統症狀，應將它們不著痕跡的在對話中詢問，能強力地幫助和個案間的契合，他展示了：
‧個案本人生活上各個層面都受到憂鬱影響，會談者對此有興趣
‧會談者問的問題都恰好問到要點，可見他是有學問的
相關的問句：
‧最近你的身體感覺像什麼樣子?
‧在失去精力和生命驅力的時候,你的感受是怎樣的?
‧你提到你已失去了精力、食慾、和睡眠的能力。所有這些變化讓你如何覺得你自己?
※雙極性疾患：
面對憂鬱病患時，一定要記得詢問躁狂的症狀，同時注意混合狀態
※個案若為第一次重鬱發作，而使用抗憂鬱劑後卻明顯引發輕躁狂發作或躁狂發作，則他的診斷應該是其他未分類之雙極性疾患。
※過去的精神科病史，包括：
‧以前的住院經歷(醫院名稱和住院日期)
‧以前的門診治療(包括精神健康從業人員的名字)
‧以前使用過的藥物(藥物、劑量和用藥總時間)
‧之前的心理治療(醫師的姓名、在什麼時候進行的)，詢問個案對心理治療的意見，並請他們簡短描述他們在心理治療中都做些什麼。
‧任何電痙攣治療(ECT)的治療史
‧過去的診斷
‧目前正接受的治療
‧個案雖覺得精神健康的照顧可能有幫助，但未尋求幫助的時間
※釐清個案的藥酒濫用史(酒精性憂鬱可能在解酒後仍持續兩個月之久)
※Donald Klein：符合憂鬱症準則的人當中，大約三成會否認心情憂鬱。
‧你要如何描述過去這幾個星期的心情？
‧告訴我一些你最近的感受吧。
‧你會說你近來一直感到憂鬱嗎？
如果憂鬱兩字被否認了，可以換個講法：
‧你最近曾經感到悲傷嗎？
‧你曾經覺得不快樂嗎？
‧你上一次想哭是什麼時候？(體貼不好意思承認哭泣的個案，尤其是男性)
若同時否認憂鬱和悲傷的話，可問：
‧你最近對自己的感受如何？
‧你覺得心情和過去幾星期的平均心情水準差不多嗎？
※關於認知程序的有效問句：
‧你是否注意到你的思考似乎變快或變慢了嗎？
‧你是否發現最近比較難作決定嗎？
‧當你試著作決定的時候，只否發現常讓自己感到挫折呢？
‧你曾經覺得自己的思緒變的不連貫或混亂嗎？
‧你會不會很難維持思考連貫不斷？
‧你是否發現自己閱讀時有困難，或很難聽懂別人的話？
※伴隨情感反應性的不典型憂鬱：
對拒絕強烈敏感，常伴隨人際關係受損
實際發生或可能發生的正向事件會讓自己的心情好起來
過度飲食及增重
過度嗜睡
四肢像鉛一樣沉重
※憂鬱的原因：
永遠要記得考慮器質性的原因。
在器質疾病初發前分離事件的發生率很高，身體疾病和心理失能常伴隨發生。
就算是明顯的內源性憂鬱症，也可能有不明顯的心理因素觸發。
※器質性憂鬱症：
‧藥物與毒物：如cimetidine, propranolol, methyldopa,
reserpine, amantadine, steroid, 避孕藥、鴉片類、thiazides等等
‧ 代謝及內分泌障礙
‧感染性疾病
‧多發性硬化症之類的退化性疾病
‧腫瘤
‧如慢性腎盂腎炎或梅尼爾氏症等的其他狀況
※探索心情起伏的句子：
應注意憂鬱是持續還是上下波動，如果症狀有明顯的起伏，應該考慮其他診斷，如：低落性情感疾患、循環性情感疾患、某些人格疾患、或藥物濫用等等
‧你是否發現自己的心情在一天之內會上下起伏嗎？
‧你會描述自己是一個喜怒無常的人嗎？
‧當你心情低落的時候，你是否發現有個朋友在身邊或「作些什麼事」，就能讓你很快就高興起來？
如果回答「是」，應請他們舉個實例：
‧有些人告訴我當他們憂鬱的時候，他們的症狀會日復一日的留在身邊。另一些人告訴我，他們的症狀像雲霄飛車般來來去去。在這兩個極端之間，你會把自己歸在哪裡？
※抱怨悲傷憂鬱的鑑別診斷：
‧重鬱症
‧雙極性疾病
‧邊緣性人格疾患
‧其他人格疾患如，做作性人格疾患、依賴性人格疾患、強迫性人格疾患
‧低落性情感疾患
‧循環性情感疾患
‧酒精或藥物濫用
‧伴隨憂鬱心情的適應性疾患
‧醫學病因，如甲狀腺機能過低
‧V碼，如婚姻問題或人生階段問題
描繪目前疾病的病史並判斷持續程度常很困難，因為：
‧個案的記憶有困難
‧個案潛意識地扭曲事實
‧個案有意或做作地扭曲事實
‧個案誤解了問話
※需了解個案的早、中、近期病史：
重鬱症早期通常先出現憂鬱症狀，後來才出現精神病性症狀；思覺失調症則相反。
近期病史則可能被藥物帶來的緩解所混淆
‧第一種技巧：從一開始就拉到早期，從過去談到現在，可能會對近期狀態不清楚。可以提示特殊節日或事件，來喚起病患的回憶
‧第二種技巧：先專注於近期，再跳到早期，能比較早產生好的鑑別診斷。問近期時，可先將時間限定在一段時間內，如：「讓我們花些時間只看最近這三個星期…」並間歇性地提醒他。
※家族史：不容易在一次會談中收集，因為
‧個案缺乏有關家族史的資料
‧個案的專注力減低，合併其他認知障礙，降低內容正確性
‧個案保護其他的家屬
‧會談者對個案家族史的探索方式無效果
詢問的注意事項：
· 任何會談中，只要懷疑個案有憂鬱病,必須探詢家族史才算完整。
·
詳細的家族史提供了探索家庭動力的很好起始點。
‧「你家族中有任何人罹患精神疾病嗎 ? 」這樣的問題太空泛
‧針對更遠的家族成員，應該說出我們感興趣的對象有哪些人
‧應小心使用疾病的專有名詞，個案可能會因為不知道而否認
‧「你家中有任何人因為精神疾病而住院或入住療養機構嗎？」
‧「神經病」或「精神崩潰」等用語常指向思覺失調症或激躁型憂鬱症等嚴重疾病
‧「你家族中是否有人曾試著傷害自己或真的自殺身亡了？」
※內源性憂鬱症：暗示著對治療有效的症狀
‧一種性質獨特的心情、每天清晨心情惡化、和專注力困難
‧清晨早醒、其他睡眠障礙、及無食慾和體重下降
‧運動性遲滯、間歇的憂鬱心情、自我譴責、和偶發的失去興趣
※關於低落性情感疾患：
1. 低落性情感疾患的患者通常會經驗到許多憂鬱病的神經維生系統症狀,但不會持續兩個星以以上。
2. 患者如果能作一些有趣的事,低落性情感疾患的憂鬱症狀通常很快就能緩解。
1.
某些症候群(如低落性情感疾患的各種亞型)也許對三環抗鬱劑各類選擇性血清素再攝取抑制劑(SSR1s)、及「第三代抗憂鬱劑」有療效。
2. 某些症狀如運動性遲滯、激動、嚴重的憂鬱心情、憂鬱性妄想、自我譴責、及失去興趣,與藥物的療效有正性相關。
“憂鬱並不是發生於被稱作「人」的個別單元的靜止事件。憂鬱是一種動歷程。作為一種歷程,憂鬱是一直持續發展的,並藉由影響憂鬱者身外許多系統而展現出憂鬱自身。憂鬱的存在是一種衝擊,可以經由很多系統而辨認出來,或許也能加以治療。會談者越了解這樣的觀念,對那些指向憂鬱的隱晦線索也就心態上更開放,對於憂鬱造成破壞的嚴酷現實也才能更警覺
。 透過這種了解,會談者增強了他們的敏感度、臨床上的洞察力、及最終與個案的契合。頃刻之間，會談變的既富於人性也更為清楚。”
“不論會談者願不願意,由於他的介入,他都將成為個案的憂鬱接觸到的次系統。會談者不但會影響所要探索的憂鬱歷程,也會受其影響。體認這個事實,才能對介入得到重要的洞悉。若對這些事實視而不見,將導致駭人的短見結論及錯誤的介入。”
※憂鬱的二分法，身體和情緒上的「骨化現象(ossification)」：
在認知層次 , 他們常覺得自己是問題的根源,
他們的話交織著自我責備和自我輕視。他們認知上認為自己的憂鬱是自己的缺點所造成。同時,他們在情感上又把憂鬱經驗自外來並壓倒了自己。他們多少會覺得被侵犯，被動需要接受一種他們無法了解控制的現象。這種早期的「失去控制」感受，對理想的自我感受帶來一種可怕的威脅。
※激動性憂鬱病：
‧有著想動的需要,但精力放縱、不聽指揮。
‧雙手相互絞扭、手指在亂抓或拉扯衣服、要很大意志力才能保持坐著、需要移動一直踏步。
‧「你在一天中的什麼時候看來最難受?」激動症狀在早晨會惡化。
※憂鬱觸及的四大區塊：
‧對世界的知覺：
i.
時間感改變：Eugene Minkowski「 將來的阻斷(blocking of the future) 」
“我們對未來的感覺，部分依賴著我們覺得未來會有所不同。對憂鬱個案而言,將來是籠罩在完全黯淡的微光下。”
憂鬱的人呈現心靈單調的狀態，沒有現在到將來會改變的觀念，時間過的特別慢及痛苦：如果不存在任何變化，那麼將來基本上沒有意義，所有的日子不過是舊日子的重複罷了。這種知覺或許是憂鬱的人常顯得無動機的原因之
ii. 空間感改變：
憂鬱個案的 「活躍世界」萎縮，空間感漸漸消失，使環境的增強與回饋作用被切斷。醫師必須盡力進入他們的世界，或許需要改變會談形式，比如更主動一點,同時對於個案的很困難作出回應也要有耐心。
‧認知的程序
遲滯性憂鬱患者的思考變慢了，彷彿突然溫度急降而把思流凍結。在激動性則思緒奔馳彷彿在沸騰。兩種狀況下,思考的程序、專注力、思緒流動和思考速度都會改變。
憂鬱還會產生一種意念的「侷限化」：心靈陷在只有少數主題的網路裡，把憂鬱的人鎖住，讓他只憂慮過去、現在、或未來。憂鬱患者一旦落入這個框架裡,就很難注意新的影響或有治療效果的影響。即使一再保證，個案常常仍重覆詢問同樣的問題，會嚴重阻斷會談。化解方法包括承認它的存在，同時試著把個案拉回談話焦點。
Beck：憂鬱患者的認知扭曲三部曲：負向世界觀、負向自我觀點、對未來的負向評價。憂鬱患者對世界採取負向觀點,部分是因為他們傾向於不斷確認自己的憂鬱。
※「邏輯的豁免 (immunity to
logic)」：
經由傾聽這類異常，可以偵測如否認憂鬱的人之下的憂鬱病理。
‧思考內容
i.
孤獨感及自我貶抑：如侷限化及活躍世界的萎縮等過程，會把憂鬱患者從他們的朋友、家人、甚至醫師隔離。和日常生活比較常碰到的孤單有本質差異。就算自己一個人，患者也會感到孤寂，還可能更深沉的由自我排斥，與自己疏離。
ii.
無助感：似乎自己除了痛苦以外,已完全缺乏任何的存在或目標。這些感受會不知不覺轉變成有潛在致命危險的想法，如：
「對於我所愛的人來說,我實在是他們的負擔 。 」
「別為我浪費時間，去找你能幫忙的人吧。」
潛在意義往往表達：「如果我死了,其他的人會過的更好
。」
‧可以簡單詢問 :
「你是否已覺得無助呢 ? 」
「在這個時刻,你希望自己得到那一種方式的幫助?」
若個案坦然否認或只苦悶的搖頭,會談者即應警覺個案可能有潛在的嚴重憂鬱病。
關於人際互動功能不良和習得性無助感的信念：
「顯然沒有人喜歡我」
「我甚至不知道為什麼我會如此討人厭。」
可以問：
‧你是否覺得自己出門的頻率仍和以前一樣？
‧當你工作時四周卻圍著一群人,這讓你有什麼感覺？
‧·當你與人談話時，比方說在街上碰到一位朋友而聊天，會有什麼樣的感覺?
‧人們看來都怎樣對待你？
‧你會覺得自己很容易被激怒嗎?或最近常常情緒失控嗎？
‧與人群相處,例如在一群朋友當中 , 你會覺得很費時嗎？
iii 無望感：
Beck「無望感是預測自殺危險更具特異性及敏感性的指標，甚至勝過憂鬱心情本身。」
可以問：
「你對自己的將來有什麼看法?」
「你現在覺得沒有希望嗎?」
‧心理動力的防衛
i.
在認知上否認憂鬱：否認和潛抑。只要小心引出神經維生系統症狀，或找出如侷限化和一般化等憂鬱性認知功能的證據，常常還是能發現憂鬱。
ii.
隔離自己的鬱性反思，歸於單一症狀：隔離及合理化，如「我沒什麼大問題 ,只不過我晚上睡不著,還有每天都頭痛。」
iii.
個案的怒氣可以讓會談者首次瞥見憂鬱現象，比如很快就辱罵會談者。
Abraham和Freud「憂鬱可能代表了把生氣轉向朝著自己」
受遺棄、被拒絕、挫折、直接或間接對自己的攻擊、遭背叛、不當對待等。
邊緣性人格疾患、低落性情感疾患，甚至遲滯性憂鬱病個案也會爆發怒氣，破壞個案的生活，形成一種具破壞性的正向回饋循環：
”患者對這不適當的情感表露發展出罪惡感,這罪惡感又促發進一步的憂鬱。當憂鬱變的更嚴重，患者也變的更易怒。過不了多久，患者又再度痛罵,如此完成了一個循環,並提供了讓這個循環繼續下去的動力。”
iv.
投射作用造成的偏執狂：
MacKinnon：憂鬱和偏執狂會交互作用。強烈自我譴責會造成過度痛苦,就會透過投射作用把這些痛苦轉向。患者不再恨自己，反而發現「別人恨我」或「別人想要處罰我」。後一句顯示了自殺意念的向外投射。
v.
輕躁狂或躁狂防衛：自述有很多無解壓力源，但又同時看起來「太快樂」 的人，可能會由輕微下巴顫動或聲調而洩露了他的悲傷。
可以說：「你知道嗎？我覺得你說話的時候似乎有些悲傷。」
※會談的挫折感：提醒醫師必須考慮憂鬱診斷的指標
小心反轉移關係，可能會讓會談者產生憤怒、挫折感或罪惡感，可以提供診斷憂鬱病的最初線索，也能讓會談者經驗到與憂鬱個案每日互動的家屬和朋友的感覺。如果是不典型的憂鬱個案，可能會談者只會未預期的發現自己心中有悲傷感受逐漸滋長。
※會談的互動：需要一種冷靜又能讓個案平靜的說話方式，若出現任何急躁或激動的樣子，都會被憂鬱個案以極度妨礙契合的方式來解釋。
治療者也可能無意間影響了個案的臨床表現，如低落性情感疾患或個性偏憂鬱的人
，他們對當下的環境常常反應強烈；而低落性情感疾患或做作性人格的個案若感受到有人正顯出對自己有興趣,有時會很快虛偽地快活。
※哭泣的個案：
會談中第一次哭泣時,讓個案哭一會兒通常有安撫作用。
如果個案看來即將掉淚，可用輕柔的聲調評論，提供個案一個宣洩的機會 :
「你現在看起來很悲傷」
「你是不是正努力壓抑自己不要哭 ? 」
「如果你想哭一會兒也沒什麼關係，每個人有些時候都會哭，這是身體在告訴我們說我們很痛苦; ( 暫停一會兒)也許你可以多告訴我，什麼事正讓你覺得痛苦？」
「你要面紙嗎 ? 」同時伸手遞一些面紙：傳達接受哭泣是悲傷的正常表現，同時也尊重個案目前的需要。先詢問個案是否需要，傳達了有信心個案仍能自我控制，完全能自己做決定。哭泣會讓個案減少運用防衛機轉，讓會談者有機會能了解個案的核心痛苦。
若個案無法控制而一直哭泣，為了讓會談繼續，可以再保證但堅定地說: 「張先生，顯然你心裡很難過,相信任何人都會如此。請你花點時間讓自己平靜下來。讓我們多談談是那些事正在困擾你，這點很重要。」這樣說通常都有效。
若會談者過早打斷個案的哭泣，可能是因為感受別人的痛苦會擾亂自己，或感到無助、尷尬。會談者應了解：
‧當別人哭泣的時候,我真正的感受是什麼？
‧我是否曾經認為哭泣的人們是軟弱或白費工夫？
‧我多久哭一次 ? 當我哭泣的時候,我對自己的感受是怎樣？
‧我曾看過我的父母、家人、或朋友哭泣嗎?那時我的感受如何？
※患者的家庭系統：
家人可能會對個案和會談者有憤怒，他們的陳述和非語言訊息都是診斷憂鬱病的第一條線索。他們常不了解為什麼個案無法幫助自己，作息也常被憂鬱家人的抱怨和活動打斷，這種挫折感可能會讓他們自己發展成憂鬱症。個案的負向感受也可能反過來產生敵視的環境。
家屬也許也需要幫忙，也許湯女士的憂鬱才是家庭系統的穩定力量，會談者需要小心探索家庭,才能更了解憂鬱病。我們可以問：
‧在你家人之中,誰比較了解你？
‧在你家人之中 , 目前你最關心誰？
‧你覺得你的家人是如何看待你的憂鬱病？
‧為了讓你覺得好過一點
, 你的家人曾對你做了什麼樣的建議？
‧你的伴侶最近正在應付什麼樣的壓力？
※存在架構
如「宗教在你的生活中扮演什麼角色 ? 」
其他包括家庭職業、社區、慈善事業、愛國主義、及與運動和搖滾樂相關聯的一些次文化都可能提供很重要的訊息。
