《動機式晤談法-如何克服成癮行為戒除前的心理衝突》

動機式晤談法-如何克服成癮行為戒除前的心理衝突
原文作者：William R. Miller,Stephen Rollnick



我們不能改變一個人，但確實能有效地促進對方的改變。

動機式晤談法的精神，在於"改變的責任"由當事人擔負，
案主可以自由決定要不要接受治療及建議，
治療師則幫助案主意識到現有或潛在的問題，協助案主消除困惑和矛盾，
可以說是一種「以案主為中心」的療法。
但不是走羅吉斯路線，而仍具有相當的指導意味，有清楚的目的、策略、技巧。

促進改變的方式，傳統的「傾略式面質」是最容易引發抗拒的。
(就像白目的記者和嚴厲的警察在盤問犯人一樣)
但面質在動機式晤談中是很重要的，並非手段，而是目的，
是幫助一個人檢視和接受現實的方式。

當案主感受到他們目前的行為，與重要個人目標間有落差時，便產生了改變動機。
即使有動機，仍然會有「改變-退縮」的內心衝突，與若干的心理抗拒。

‧激發動機的方法：
就和動機一樣，「低動機」常被認為正說明了成癮者的人格特質「無藥可救」
但"動機"其實是一種準備程度或急迫程度的狀態
也就是可以經過技巧去引發的。

治療師的責任不只是提供建議，更要去激發案主的動機，增加他按照所擬的行動

1.表達同理心
2.創造不一致
3.避免爭辯
4.與抗拒纏鬥
5.支持自我有能感
自我效能是對應某一特殊事故挑或戰的能力和自信
-對責任的強調
-提供多種方法選擇(增加希望感)

‧「抗拒」常見有四種：爭論、打岔、否認、忽視
抗拒並不是成癮者的人格特質
而是成癮者內心矛盾的表徵，是一個正常現象，
然而，抗拒與與治療師的風格息息相關，
根據研究，越有同理心的治療師，治療的效果會越好。
(根據「非自願個案」一書的內容，"利社會增強"更為重要)

-取其所需，提供新的看法、新的資訊，而非強加觀念
-不直接提供解決途徑，讓案主積極參與
-回映(reflection)和重構(reframing)兩個實用的技巧，
回映是以新的字眼取代案主所說的話，或讀出他沒說出來的意思，
可以用來增強某些層面(對於案主主動說出要改變的話，一定要予以回映，讓案主可以再重覆聽到一次)
回映能讓案主用別人(治療師)的角度看到自己的問題，重構則是賦予事物另一面的意義。
肯定：當面直接的肯定
做摘要：強化所說的印象，也顯示自己有注意在聽案主講話，並準備讓案主繼續下去。
他有串聯的特質，可以突顯矛盾(一方面，另一方面......)

突破抗拒有以下幾個方法：

簡單回映
增強地回映(用一種誇張的手法來突顯矛盾)
兩面地回映(並置事物的正反兩面，讓案主看見矛盾)
移開焦點
稍加更動地同意(僅同意部份)
強調案主自己選擇(強調自我控制)
重構(先肯定案主的說法，再重新賦予意義)

‧「矛盾」是成癮行為的核心角色：

案主的內心常存在起伏不定，相互衝突的動機狀態，導致他們對治療師的一舉一動和話語都是敏感的
只要能處理矛盾心理，就能引發案主做決定，邁向改變
矛盾是"想改變"和"不想改變"之間搖擺不定的天平，
一旦治療師越想說服案主改變，
案主就會對無意識的內心衝突acting out，站在不想改變那一邊，
造成許多的「抗拒和否認」，讓治療師去扮演他內心衝突的其中一方。
這又激化了治療師內心對於案主「無可救藥」的感覺，可能最後導致「傾略式面質」、「面質-否認」的陷阱
應將矛盾視為正常，讓案主看到自己的矛盾，避免加入與案主的權力鬥爭。
在這裡，不去否認案主問題行為的好處，反而是客觀的拿出來討論，是很有益處的。





有時候就算案主已經能客觀地面對自己的問題，還是有難以突破的抗拒，
那是因為矛盾心理不是只關於理性，也關乎情感，
會引發情感情緒的，往往是問題行為中，最引起爭議和麻煩的部份，
我們要擴大這種落差，從內在引發動機，最後由案主自發表達。

‧助長案主做願意改變的表達，包括：
對問題的認知
表達對問題的關心(常透過非口語徵象)
直接或隱含的改變意圖
對改變的樂觀

可以透過直接問話，或說"還有呢？"引發案主的思考，支持案主的改變。


‧「改變五階段」：懵懵期、沉思期、準備期、行動期、維持期。
這五個階段並非是一條直線，
而是不斷循環向上的，
也就是，讓醫病雙方都建立觀念，如果從維持期又復發，而回到任何一個階段都是可預期的，不要因此灰心。

每一個階段需要的技巧都不一樣
判斷案主所在的階段很重要

首要的，是知道案主目前濫用的情形，和身在改變的哪個階段
光是評估案主的動機本身，就能帶來改變。
評估動機，包括"案主認知中濫用的好處或壞處"和"自覺對改變的準備程度"
其他要評估的，包括：
酒精藥物使用的種類、用量、頻率和自我監控程度
生活上的問題是否會影響治療
是否有依賴症候群
功能分析：濫用對案主的意義和動機
家族史
其他心理問題


應該避免用評估結果來證實任何事情，或逼使案主接受診斷或行動
可以用：「我不知道你將如何看待這一結果......」
來增加案主的主導權

‧有效短期治療的要素
F:Feedback結構化評估
R:Responsibility將話說明白：案主為自己負責
A:Advice清楚的建議
M:Menu提供多種治療方案選擇，增加案主決定權控制感
E:Empathy：同理式面質
S:Self-efficacy：治療失對案主要有足夠的信心，希望他能改變

‧初次會談的陷阱：
-「一問一答」的陷阱：開放式問題後，可先回應式傾聽，不要一直問問題，簡單的資料收集，能先讓案主填問卷

-「面質-否認」的陷阱

-「專家」的陷阱：造成案主為了治療師被視為專家的需要，而被剝削

-「標籤」的陷阱：
可用回映和重構技巧，
「不，其實我並不在乎那些名稱；可是，聽起來你像蠻在意的，你會擔心嗎？」
「重要的是使用古柯鹼對你的傷害，以及你想怎麼做，這才是我關心的。」
如果案主自己接納，我們也不用反對。

-「各說各話」的陷阱
從案主所關心的，而非治療師所認為最重要的主題開始。

-「該怪誰？」的陷阱
責怪是不必要的：「諮商是不論對錯的，我對誰該負責不感興趣，我關心的是它對你造成的困擾以及你可以努力的方向。」
同樣使用回映(reflection)和重構(reframing)

‧可先在諮商開始前做一個簡短的結構性說明，讓案主安心，包括：
-你所能提供的時間
-解釋你自己的角色和目的
-描述案主的角色
-提及過程中將照顧到的細節
-一個開放式的問題

《被討厭的勇氣》

嫌われる勇気：自己啓発の源流「アドラー」の教え 
作者： 岸見一郎, 古賀史健 
譯者：葉小燕

        阿德勒的學說，以自卑感為核心。自卑感是向上的發條，驅使個人採取行動，因此，阿德勒認為人人都有追求卓越的動力。但，這並非競賽的意思，事實上，希望讓自己如何趨向「理想中的自己」遠比贏過別人重要。

        自卑，其實是一種主觀的狀態，前提是必須跟別人比較。如果不是跟「理想中的自己」，而是執著於跟別人的競賽，可能引發所謂的自卑情結(inferiority complex)。一種是退縮，掩飾自己的缺點，開始把自卑感當成某種籍口使用的狀態。阿德勒認為這些是「表面上的因果律」，將本來沒有因果關係的事物，對自說得好像關係有多麼重大似的，並讓自己接受這種說法。如：「因為我學歷差，所以無法成功」，這其實透露著自卑的另一面：自傲，傳達出”如果不是因為怎樣怎樣的原因，我其實是可以達到那些成就的。"

        另一方面，如果試著用其他方面來補償，可能變成：「優越情結」，用虛假的權威(或真的去奪取一些權力)粉飾自己，和「別的價值」掛勾，透露著「認為自己的價值需要被別人肯定才是有意義的」。有些人則會「炫耀不幸」，把自己的不幸當成武器，想要支配對方，這是為了感覺到自己在別人心裡的重要性，顯示自己是有力量可以讓別人為自己的成就感到不安和黯淡的。阿德勒指出：「在我們的文化裡，軟弱是一種非常強大的力量。」有些人甚至因為這樣，讓自己停留在不幸的處境。在這裡可以看出想別人競爭的心態，不只沒辦法坦然地去追求自己要的東西，也無法將快樂握在自己手上。唯有覺得「人人都是我的夥伴」，忘掉藉口，勇敢的做，追求「比現在的自己更往前一步。」才是真正的向卓越邁進。


        我們活在既無法獨自活著，又受到與人連繫的困擾的兩難處境之中。

        “我們生存於與他人的聯繫中，如果我們選擇孤獨，便等於選擇了死亡。”

        "我們生存於與他人的聯繫中"這樣的前提，開啟了我們身為人的一切困擾。阿德勒認為人所有的煩惱，都是人際關係的煩惱，這樣的煩惱，需要用「被討厭的勇氣」來解除。被拒絕或不被認同，都能從容接受的話，就能採取行動追求卓越，克服自己的恐懼。

        「症狀是因爲目的而存在的。」討厭自己，而在孤獨中自我退縮的人，其實是沒有被拒絕的勇氣，所以自己先討厭自己，就不用怕受傷了。目的是「不要在人際關係中受傷害」。臉紅恐懼症的女學生，認為這樣的症狀讓自己無法跟暗戀的男生告白，其實是因為極度害怕被拒絕，所以需要「臉紅」的症狀，拋棄了自我「如果我的臉紅恐懼症治好的話，我其實也可以⋯⋯」的可能性之中。


       "情緒是為了達成某個目的的手段，容易生氣的人並不是因為性子急，而是他不知道除了憤怒之外，還有其他有用的溝通工具。"

        也就是說，情緒是為了"溝通"。但仔細想，如果對方是上司，再怎麼愛生氣的人都會改為比較婉轉的溝通方法吧。所以，生氣是為了讓對方感覺到壓力而屈服，這就形成了權力結構。對錯之爭也是，一旦在人際關係中確信「我是對的」，那瞬間就已經踏入了權力鬥爭，就算壓制了對方，也只會造成對方的報復之心，對於探究事實和溝通都是沒有幫助的。因此遇到這種情況時，要保持冷靜，不要以情緒回應，而要用語言取代憤怒。

        逃避人生任務是人生最大的謊言：包括工作的任務、交友的任務和愛的任務。以愛的任務為例說明：如果對方不照者自己所希望的行動，我們還能不能愛他？其實要不要「愛這個人」純粹是我們自己的課題，跟對方怎麼做完全無關。因為這個決定而帶來的後果，最後會由誰來承受？這樣想就很明瞭了。一旦不坦承面對自己的課題，將責任推到別人身上，就無法讓自己和對方達成「課題的分離」，演變成造成雙方都痛苦的「情緒勒索」的問題。


        "親愛的上帝，請賜給我雅量從容的接受不可改變的事，賜給我勇氣去改變應該改變的事，並賜給我智慧去分辨什麼是可以改變的，什麼是不可以改變的。” ──寧靜禱文


        課題的分離，就是分辨「可以改變」和「不能改變的」不要聚焦在無法改變的事，只關注在可以改變的事。因為無法改變他人，也無法干涉別人的想法，信不信任他人，也不是一個問題了。我們需要完成自己的課題「無條件信任他人」。(但我覺得好好辨認對方值不值得信賴也很重要)

        阿德勒批判賞罰教育，認為教養不應該干涉別人(孩子)的課題：只有自己能夠改變自己。“我們所有能做的，是先讓她接受「現在的自己」，不論結果如何，都讓她擁有前進的勇氣，阿德勒心理學之中，稱這種引導式為「鼓勵」。「鼓勵」並不是「讚美」的意思，「讚美」或「批評」其實暗示著其中一方的能力更強，有資格評價別人。人會因爲被「讚美」而覺得自己沒有能力跟別人形成平等的關係。「鼓勵」，就是不評價他人，單純感謝別人的貢獻。

        所謂的幸福，就是對更大的共同體有「貢獻感」。阿德勒認為，人際關係的終極目標在於「社會意識」，意指個體感知到自己是社群的一部份，進而想要對社會事務有所關心。把對自我的執著轉變為對他人的關心。過度在意別人的觀感也是自我中心，只要在自己的位置上，有所貢獻就可以了。若想著要跟別人比較、或是自己的貢獻能不能得到認同，單純的自由和快樂感都會減損。甘於平凡也是需要「勇氣」。

        “如果獲得貢獻感的手段是「獲得他人認同」的話，你的人生就必須依照別人的期望走下去。透過認同需求所獲得的貢獻感是不自由的。我們真正要追求的，是自由而幸福的人生。”

        “你的貢獻有沒有用處，並不是由你判斷的，這是別人的課題，並非你可以介入的。只要擁有一種「我對某人有用處」的主觀感覺，也就是「貢獻感」就可以了。”

        “一旦在想變得「特別好」的過程中遇上了挫折，就會跳入極端的「特別差」。拒絕接受平凡的你，恐怕是把「平凡」和「無能」劃上等號吧？平凡並不是沒有能力，而是我們沒有必要刻意炫耀自己的優越性。”

        阿德勒的學說，正面、未來導向，有很強的現實感，而且重視自我負責，不允許找藉口。我覺得這就是為什麼這本書會大為風行的原因之一，這是一個對入世而且適合社會人自我調適的哲學。但如果沒有重視阿德勒強調的「橫向平等關係」、「感謝而非賞罰」、「人人都是我的夥伴」等觀念，而將焦點放在「不聚焦在無法改變的事，只關注在可以改變的事」、「症狀是為了目的而存在」和「不要找藉口」的話，可能會導致人們對患病者的誤解，或是對社會結構因素的簡化。「只要完成自己的工作任務，無條件信任公司(國家)就好了」聽起來還蠻想慣老闆愛用的藉口，不是嗎？畢竟，只靠自己的心志力量所能改變的終是有限，縱使救得了自己，或許救不了這個社會。

《故事．知識．權力：敘事治療的力量》

Narrative Means to Therapeutic Ends 
作者：麥克．懷特、大衛．艾普斯頓
譯者：廖世德

這本書是敘事治療創始人寫的經典！

敘事治療是所謂的後現代主義心理治療，認為這世界沒有絕對客觀的真理，人們的觀點影響了世界如何被看待。作者們受到思想家傅柯很大的影響，傅柯探究權力和知識的關係，認為權力影響著哪些事務可以成為知識、成為真理──甚至讓人們將自己變成這種權力下的順民。敘事治療就是要用文本的力量挑戰(改變)人們看待自己的方式，將案主從舊的，被問題所支配的敘事中解放出來。

這仰賴著將問題外化：我們不是一個個有問題的人，而是我們遇上了問題。這讓案主得以在自己與問題的「過招」過程中，找到可以掌控他的方式……再用這樣的角度，一遍遍地重寫自己和問題互動的文本。

書裡提到的治療方式，讓我驚奇於他的創意，大量的使用文件，用這些文件給案主賦權，包括證書、邀請函、治療記錄……等等。治療師在文件中用正向鼓勵的方式，認可案主的努力。在書中的案例和文本之中，幾乎看不到哪個地方是治療師在探討案主本身的缺陷，或是把他們當成本身有問題的病人，即使是症狀嚴重的案主，治療師也不給他們下診斷，我們看不到作者討論哪些病該怎麼樣治療，產生疾病的原因也變得無關緊要……案主被視為一個可以主動克服那些問題的有力量的個體。

的確，如果一直專注於探討案主的麻煩與不快，容易會低估了案主的潛力……說不定他早就已經在用自己獨特的方式與問題對抗，只是我們不一定關切這些。將人標籤化和將問題外化是兩種截然不同的思維。雖然使用這個療法大概需要文筆不錯，但對我來說真的是一個很棒的想法！