Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding 2/e
作者：Shawn Christopher Shea, M.D.
編譯：陳文慶醫師、孔繁鐘醫師
「成為精神科醫師，在受訓的過程中就必須學著放下自己的主觀，保持內心的澄澈，不帶偏見地觀察病人的心理狀態，並反思自己對病人內心是否帶著成見，在不斷的凝思、檢驗的過程中，精神科醫師越來越能瞭解自己、面對自己，也越來越能理解別人的想法。這時，我們才能準確地指出病人的問題所在。」──邱獻章院長序
會談界定了人際互動的程序，同樣的技巧，必要時就運用，不適用時就不要用：如「鼓勵漫談者(feeding the wonderer)」、「讓會談聚焦(focusing statements)」
會談即是兩個參與者之間語言和非語言的對話，兩人的行為相互影響彼此的溝通風格，造成特殊的互動模式。在會談中，一位自認為「會談者」的參與者，企圖達到某種特定目標，而另一名參與者一般而言只扮演「回答問題」的角色。
這些評估的目標包括：
1. 與患者建立深厚的治療同盟關係
2. 收集正確的資料
3. 以投入及富同情心的心態來了解患者
4. 作好評估工作，藉此完成初步的診斷
5. 作出適當的安置和治療計劃
6. 有效降低患者的焦慮
7. 灌注希望，確保個案下次會回來複診
目標因情境需要而有不同，包括時間限制以及處置需要等等
挑戰：在有限的時間內要敏銳地和患者契合，同時收集可信的資料
契合程序>>資料收集>>了解這個人>>評估診斷>>安置及治療計劃
實際上相互平行(60分鐘內都要維持契合)
1. 契合程序
融入與同理心：同一時刻個案也開始對醫師作心理評估
(1)這位會談者會生我的氣嗎？(2)這位會談者會要我做些我不想做的事嗎？(3)在這兒我安全嗎？
契合(engagement)：持續發展的安全感和被尊重感，個案因而覺得越來越能自由自在分享他們的問題，同時對醫師能夠了解自己越來越有信心。
融入(blending)：會談中行為和情緒的線索，顯示出契合的程序正在有效進行。
(1)評估融入的方法：
i.主觀的方法：個人獨特性(被個案的故事迷惑：醫生單方向的融入)
ii.客觀的方法：說話的時間、反應的時間延遲、打岔的頻率
(防衛或多疑的個案：短、長、多ß------>做作人格、輕躁狂、躁狂(單方向的融入：這兒有些不對勁)
可做為評估特殊技巧的客觀依據
iii.個案的自我報告
能提供意想不到的洞識(如：冷淡的患者，但他覺得很自在>>可能是SCHIZO!)
不良的契合程序：
i. 會談者的動作主動防礙了個案的契合>>可以刻意改變自己的互動模式
ii. 被會談者的精神病理程序或防衛機轉干擾了契合>>注意如做作人格或精神病
iii. 上述兩者都有
(2)傳遞同理心
認同：不但體認了他人的情緒狀態，還繼續沉溺於這個感受>>將發生治療有害因素，如burn out 和反轉移
大部份的個案尋求的並不是和他們有相同感受的人，而是那些試著了解他們感受的人
同理心的循環(empathy cycle):
i. 個案表達了一種感受:防衛機轉可能阻礙情緒表達
ii. 醫師辨認出這種感受：會談者本身的狀態會影響：最好先自我反省，自問此時有什麼感受，警惕自己潛在的扭曲
※Margulies&Havens：心靈的兩個結構(培育直覺的兩個技巧)
‧醫師須有能力用一種鍛鍊的純真態度來傾聽，切實地感受個案的世界，而不先去尋找原因和影響、進行分類，或作道德的批判。當分析性思考對契合的程序有害時，醫師必須學會暫停這類思考
‧醫師藉由創造性把自己投射到個案的世界，而能想像個案內心經驗的一種能力。藝術家如詩的想像力，伸入(inscape)
‧同時使用直覺的傾聽和分析的思考(能引導至更高層次的同理心)的能力，並互相引導、互補
iii. 醫師對個案表達已認出這感受(同理心陳述)
有些個案會立刻變得疏離：他人對自己的觀點不正確卻要接受or感受一種自己不想經驗到的情緒狀況(有苛責性超我者常見)
同理心陳述的三個軸向
‧確定程度‧親密程度‧直覺歸因程度
用分析式思考區分成信任型個案&心存防衛型
基礎的同理心陳述：聽起來好像….、對我來說似乎你會感到…(適合用在防衛OR妄想型個案：妄想程序時常伴隨不尋常地注意細節，這反映了對”沒有人能了解我真正的感受”的妄想性害怕)
複雜的同理心陳述：你覺得好像你的一切..、真的…、There is.., it is..(如果正確，用在信任型個案效果更好、共享的親密感，認可個案的情緒是真實的)
對信任的個案，可先用基礎陳述，再進展至複雜陳述
不信任的個案，若使用複雜陳述，發現契合反而降低(拒絕、糾正、非語言訊息)，就用基礎就好，甚至不要使用同理陳述，以免進入「妄想性惡性循環」，這也能做為診斷參考。
如果個案覺得應該表現堅強也可能拒絕同理心，這時可不使用同理心，肯定他們的堅強。
頻率：5-20分一次
時機：最初5-10min至少使用一到兩個
長度：簡明不含糊
※有效的同理陳述應該使個案的話量增加。當強烈的同理心流露，激盪出在此之前被意識禁止或否認的記憶，這正是最偉大的臨床演出時刻之一。
iv. 個案接收到醫師已認出這感受的訊息
瞻妄、精神病狀態：可能理解力受限
在極端案例，同理心陳述可能會被惡性轉換為貶抑的話或具威脅性的侮辱
v. 個案向醫師回應已經收到上述訊息
退行性憂鬱或緊張性木僵：可能聽得很好但沒表現出來
「我沒法實際了解你的感受，但若你覺得孤單或悲傷，或想要談談，我可以陪你，只管讓我知道」
(3)引導出安全的關係
自我系統：有關程序的浩大系統、警醒度的狀態、象徵和警示的徵象(讓我們碰見陌生人時能維持自尊)：在個案候診，這種害怕被拒絕的焦慮會升至最高
i. 首次會談應試著降低個案的焦慮，從而降低對活躍自我系統的需要
ii. 自我系統的活躍可預見個案的人際防衛機轉
iii. 醫生自己的自我系統也會被激發
‧Carl Rogers無條件正向回饋(unconditional positive reward)：
代表「暫停道德評價」
對於情緒性議題：Armond Nicholi, Jr.「不管個案是年輕或年老、打扮乾淨或髒亂、外向或退縮、講話清晰或完全混亂、高社經或低社經地位，熟練的醫師能理解這位個案和我們一樣，都是活生生的人，他們與醫師自己相同之處，其實遠大於相異之處……」
監測出會談一直被逃避的議題：發現自己很少問什麼?這種資料收集的落差可能指出會談者對這些議題的強烈偏見，會有傳達無條件正向回饋的困難
‧不防衛(nondefensiveness)：會讓被談者感覺需要小心談話
※不要感覺像父母，如：這個嘛，我要把話說清楚，這類的治療效果完全未經證實，而且可能不安全，所以在這裡我們不用他
‧避免有意無意的剝削：
Harry Stack Sullivan「醫師是一位專家，擁有關於人際關係、人格問題之類的專業知識；他不必為了得到人際關係的滿足而作交易，也不必追求名望或個案的欽羨眼光，或為他的個案付出代價。根據這個定義，很顯然精神科醫師對個案暫時或永久的作伴，都沒什麼興趣，他也十分抗拒個案對他的名望、重要性等方面的任何支持。只有在精神科醫師清楚知道這些禁忌之後，才能把這人際關係的互動當作日用品般來交易；這樣一來，許多懷疑心重的人將發現可以和醫師交往，並真正與他溝通原先的人際問題。」
(4)醫師的真誠
i. 責任感ii. 自發性 iii. 一致性
檢視醫生對個案的幽默的反應(假專業)：忽略或沒有反應，讓個案立刻更焦慮。
注意周到而放鬆、讓人感到會談充滿了適切的自發性(適時的幽默、用彈性的方法建構會談、不防衛的態度面對個案提出的問題)，太多或太少都有問題，根據情境也會有所不同
中性銀幕的概念：用來投射轉移關係，但不反應、無表情並無法表達中立，常意味著”不喜歡”，很難契合且可能誤導個案朝向負向移情
一致性：應避免不一致的互動，如有時熱情有時冷漠，或突然態度對立。應該展現有意願分享與探索兩人發展中的關係。
※能保有「申訴抱怨」的管道，反而會減少使用他們的需求。
※醫師自然平穩的感覺仍然是建立契合最有力的工具之一。
(5)醫師專業能力
「這個人能幫助我嗎？」個案期待找到專家
是我們問話的品質，而不是我們說話的量，讓個案信服醫師確實知道一些事而能幫助自己：事實導向(fact-oriented)問句，即有關個案所處情境、症狀、問題具體事實、關心診斷議題，通常是封閉式語句。
敏感地運用事實導向(fact-oriented)問句，彈性地與同理心陳述和非結構式問句交互運用，傳達：
1. 會談者有興趣想找出我究竟感受到哪些症狀和經驗
2. 他以前必定處理過類似的問題，因為他正好碰觸到許多我曾有過的感受
3. 他完全而主動地探索了許多不同的議題。
(6)收集資料的訣竅
i. 有效度：我們是否確實引出了我們想收集的資料？資料正確嗎？
(個案的阻抗或欺騙&醫生自己)
Pascal & Jenkins：行為事件(behavioral incident)技巧
當醫師特別擔心所得到的資料是否正確時，最好要求個案具體描述過去經歷的細節，而不是詢問個案對這些細節的意見。(直接問細節再直接以故事本身的細節為基礎來做判斷)
第一種方式：依時間順序了解整個故事「後來呢？」「然後他做了什麼呢？」
第二種方式：問一些特定而具體的片段訊息「那時你腦中想些什麼？」(對於澄清事實非常有用)
這種問話很費時，所以應該只運用於正確度特別重要的領域
個案的觀點常可以揭露各樣心理動力的內容
ii. 可信度：我們的問話方式是否因人而異？我們是否誤導個案朝向某個答案？
‧醫師的反移情和情緒壓力
‧養成可能會收集到不正確資料的習慣：
遺漏行為事件
個案躊躇之處未持續探索
否定句(你不會想要傷害自己，對吧?)
連珠炮問句(可能讓個案混淆你想問什麼)
(7)邁向對個案的了解
I.人際間的觀點：個案在被他人觀看時，自我感受是怎樣？
關於青春期的話題，可以幫助開啟人際關係
這位特殊的個案如何嘗試與我相處？
為什麼這位個案自覺有需要用這種方式呈現自己?
在後期說：「你來看心理衛生專業人員，心裡覺得如何?」
探討個案對其他人、教會、國家、家鄉、主義…等的看法。
※要訣在於和個案反應產生的人際關係罪惡感保持調和
隨時觀察個案有無尷尬或羞恥的跡象：「可用溫和的問句降低緊張：你今天和我分享了那麼多複雜的事情，心裡覺得怎樣？」
「你能分享這麼困難的心事，這樣很好。它真的能幫助我了解你所經歷的一切。」
ii. 並列式扭曲：人際互動過程受到個案和醫師的潛意識影響。
Sullivan: 「那時候其他人的真正特徵，在人際情境上也許沒那麼重要。我們稱之為並列式扭曲(parataxic distortion)」
表現為不尋常的不良融入、強列焦慮或公開對抗等。
先捫心自問自己是否有做出讓個案消除契合的動作
提出來探討：不知道當我們談話時，你內心的感受是怎樣。(將敵視的感受公開，以公然處理)
Iii現象學的詢問：強調個案的感官世界
將過去的壓力轉為現在的壓力，讓個案退化到一點，釋出潛抑的記憶和情緒。
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