作者：Stephen M. Stahl
P244
Dichotomous model
Bipolar-schizoaffective-schizophrenia的連續軸
爭議：
1.Treatment的不同(情緒穩定劑不能治Psychotic symptoms)
2.Prognosis的不同
3.有Gene和Biomarkers可以區分兩者的不同嗎?
現代基因學研究，認為Psychotic disease到Mood disorder是一個連續軸
其中有基因、epigenetics, biomarkers到功能性症狀等等的重疊
第二代antipsychotics對沒有精神病性症狀的躁症和鬱症都有治療效果
從這個觀點來看，因為顯眼的精神病症狀，可能讓情緒症狀變得不明顯，而錯失了給情緒穩定劑的需要
P250
Can unipolar depression be distinguished from bipolar depression?
被診斷為unipolar depression的患者有一半之後會改成bipolar的診斷
antidepressants用在這些未被認出來的bipolar pt's可能增加mood cycling, mixed states, 轉變成輕躁或躁症, 增加年輕病患自殺率
分別:
‧Who is your daddy?
==>First degree relatives 有沒有Bipolar history?(STRONG HINT)
‧Who is your mama?
==>我想從你親近的人問你更多的病史(憂鬱的人傾向低估自己從前的mania症狀)
‧其他的症狀==>
睡得更多
吃得更多
合併焦慮
運動遲滯
情緒不穩
精神病性症狀
自殺想法
‧先前疾病的Course==>
Early age of onset
憂鬱症狀頻率高
患病時間比率高
症狀的acute onset 或 abatement(消退)
‧先前對抗鬱劑的反應==>
多種抗鬱劑治療失敗
反應很快
激躁性的副作用(失眠、激動、焦慮等等)
P256
無論是單極性或雙極性，好好正確治療，讓症狀能維持越久沒有復發的時間，能避免之後惡化成更差的狀況
==>謹慎挑出疑似Bipolar case，避免過度診斷
這樣的惡化趨勢是存在的嗎？
單極>>雙極>>難以治療
雙極>>混合性>>Rapid cycling
P262
各個neurotransmitter間都有能自我調控的Receptor
NE的alpha 2 receptor
DA的D2 receptor
5HT的有節前：5HT1A-R和5HT1B/1D-R 節後：5HT3和5HT7
另外，這些neurotransmitter也能透過Receptor調控別的neurotransmitter
5HT透過5HT1A-R、5HT2A-R、5HT2C-R調控DA
透過5HT2C-R調控NE
透過5HT3-R調控NE和DA
NE透過細胞體上的alpha 1 receptor當5HT的加速器(在相鄰的藍斑核和縫核之間)
透過軸突上的alpha 2 receptor當5HT的煞車器
單胺類缺乏假說(最原始的假說，目前無直接證據，也不知道為什麼會缺乏)
↓
單胺類Receptor異常假說(因為單胺類的缺乏，導致受器的upregulation，受器的異常導致憂鬱)
↓
單胺類傳導物質及其受器的下游訊息出現傳導缺失，影響基因表現(gene expression)假說
P268
‧受器下游訊息傳導缺失影響基因表現假說
或許出現問題的不是單胺類傳導物質的量，也不是他的受器，而是後面做工的下流傳導因子及其基因
其中一個可能被影響的下流傳導因子是BDNF
在壓力下，BDNF的基因會被抑制
5HT會下降，NE和DA會急性上升，然後慢性下降
==>導致海馬和前額葉皮質的萎縮和凋亡
(海馬的萎縮和慢性壓力、重憂、焦慮疾患、PTSD等相關)
且可能是不可逆的
抗憂鬱藥物能增加BDNF和其他trophic factors，
能保存一些神經元，甚至神經新生
海馬迴和杏仁核的神經元通常是抑制HPA軸，
所以這裡萎縮的話，HPA軸就會激發過度
造就了憂鬱症患者的高glucocorticoids和負回饋抑制變得不敏感的情況。
然後高glucocorticoids又會對神經有毒性，
造成他們在高壓力狀況下，容易萎縮凋亡
相關glucocorticoids受體的拮抗劑正在研發中！
P269-P276
‧壓力導致的epigenetic changes和遺傳性風險基因的互動，造成個人對疾病的脆弱性
在同樣的壓力下，曾經有受虐不好回憶的人，較有這樣經驗的人，容易發展成憂鬱症
小時候受到兒虐的女生長大後得憂鬱的機率是一般人的四倍
壓力造成的epigenetic changes可能造成永久性的神經迴路分子改變
造成神經迴路(brain circuit)變得脆弱，
‧Conspiracy 脆弱基因和環境壓力的共犯假說
MDD的脆弱基因和Bipolar、Schizophrenia等很多是重疊的
其中一個是SERT gene(serotonin reuptake transporter gene)
SERT I genotype==>憂鬱低風險，對壓力較有彈性，對SSRI治療反應佳
SERT S genotype==>憂鬱高風險，杏仁核對可怕的臉較多恐懼反應，對壓力容易憂鬱焦慮，生活壓力後容易的憂鬱症或焦慮症
若得憂鬱，容易有認知症狀，腦萎縮，增加cortisol，對SSRI治療反應差
但兩者差異很小，幾乎沒有預測價值
‧抗壓性(development of stress resilience)的形成
短暫的壓力雖然會造成神經迴路的過度活話，引起暫時性的症狀
但之後就能造就出對應壓力的彈性
同樣的壓力就不會引發症狀了
‧Stress sensitization
活化過久，重覆接受壓力刺激，神經迴路被過度活化，小時候會因為壓力而導致暫時性的症狀
久而久之壓力迴路不但被過度活化，就連沒有壓力源的時候都會呈現過度活化狀態，
是所謂身心疾病的"病前狀態"(presymptomatic state)
從病患主訴看不出來，但是從神經造影看得出來
‧寶寶時的受壓力情形會影響日後對壓力的反應
未受壓力長大的嬰兒，長大後對於壓力事件迴路呈現過度活化，但壓力過完後就恢復正常，
受虐的寶寶迴路已經長期過度活化，在多個壓力事件後，就容易得憂鬱症
適當壓力下長大的寶寶，長大後對於壓力的彈性反而比未受壓的寶寶高，而能讓迴路處於減少活化的狀態
P278
NE和DA失功能：正向情緒減少(憂鬱情緒、喪失喜樂、喪失興趣、喪失精力、降低警覺度、降低自信)
NE和5HT失功能：負向情緒增加(憂鬱情緒、罪惡感、恐懼焦慮、敵意、煩躁、孤獨感)
P279
躁症和憂鬱比起來，與其說是NT的增加或減少，不如說是"out of tune"(失調)，尤其是同時有躁和鬱症狀的病人
沒有留言:
張貼留言