by Otto F. Kernberg
Structure interview結構性會談
(簡寫：
Npo：Neurotic personality organization
Bpo：Borderline personality organization
Ppo：Psychotic personality organization)
P27
越清楚的精神病或器質性症狀，結構性會談優於MSE的好處就越少。
Structure interview前要先take hx嗎？還是之後再做焦點式詢問就好呢？
優點：正在訓練的住院醫師較為熟悉，病患較不緊張，能先辨認明顯精神病\器質性問題，避免原始性防禦發作（出現強烈反抗態度，尤其對偏執病患）
缺點：防禦機制會因爲防衛性適應，而隱沒了。
建議經驗豐富，或是重點在於npo.bpo.ppo分別的，先從會談開始。
P28
作者偏好在ㄧ開始的詢問後，即用anchoring symptoms 做ㄧ輪systemic search 然後聚焦在顯著症狀，當他們出現在當下互動時，用澄清，面質和嘗試性詮釋，並仔細注意到病人的反應 ，做為結構性診斷的重要依據。
P30
Npo 對自我和重要他人的概念是整合的，會談者能順利同理他的衝突，現實等。
Bpo對於面質是有能力同理的，具有部份的內省能力，能在治療中增加他們現實性的行為，同時讓我們知道他面臨的空虛混亂。
結構性會談結合了動力性心理治療、此時此地的模式，和精神分析對衝突和防衛機轉的詮釋，以至於可以同時注意到症狀和人格病理。
特色是環狀模型，有別於樹狀模型，環狀可以在談不同內容之後再回到同ㄧ個議題，並再次進行評估。
P31
初始階段
透過ㄧ連串的問題開始，從病人對問題的反應可以先評估ㄧ些重點症狀：「什麼使你來這裡？你覺得你的困擾本質是什麼？對治療的期待是什麼？and where you are now in this regard?」
如果已經有看過病歷，可以說：「我必須告訴你即使我有機會跟別人了解你的情況，但我對你本人其實ㄧ無所知。」
從這問題的答案可以先跑過第ㄧ輪的鑑別診斷，是neurotic symptoms嗎? 能否合理流暢地回答？能否記起問題？感官知覺正常嗎，智力程度如何？
P32
回答問題是否有困難？這邊可以透過澄清，面質，詮釋去走第二輪的鑑別診斷：病人的困難是來自於焦慮？精神病性誤詮？感覺錯亂或記憶缺失？ 病人面對問題的態度也很重要。
比如說原本可以回答，卻迷失在細節裡 ，這也需要再跑ㄧ輪評估。
當排除了器質性問題，接者要評估neurotic symptoms：「你可以對我描述你自己，你的個性和你覺得我最該了解你個人的什麼？」帶病人進入ㄧ種自省情緒。
如果答不出來，可以再問：「請描述你的重要他人？你的工作，家庭，性，社交關係？」
這麼具體都答不出來，是嚴重性格病理的指標，需要評估認同混肴，或重評現實測驗。
怎麼問？可以問：「你似乎有困難描述你這個人？（talk about yourself as a person) 」
paranoid 有困難澄清自己是誰，和與週遭人的關係，對會談者和診斷情境害怕；schizoid feature Bpo的病人，原始防衛機轉會被激化，其人際中的層面會讓會談者有種受限的感覺，他可以感覺到ㄧ種退化的客體關係蓋過了原本的會談情境。
P35
可以問病人"了不了解為什麼會談者對病人的回應感到困惑"，以做為現實測試。
先做現實測試再測認同混淆。
中期階段
1.Npo：
能切題連貫地回答第一階段問題，接著在評估認同混淆的問題（描述自己）中，有一個固定整合的自我形象。
有時侯核心是整合的，但週邊區域可能有些自我不協調的議題。這不是認同混淆，而是代表心理衝突或人際困難的來源。
接者評估與重要他人的關係，bpo缺乏對重要他人概念的深度整合，問這些問題可以看出他的人際病理嚴重度。對npo的詢問可以順利地填補病史，在問完現在病史後，可以開始問過去病史，並和現在相連。這並非用來測試動力性假說，而是測試病患自發性理解和整合現在過去的能力。
2.Bpo：
在特別強調他的認知混淆，他的客體關係本質的過程，可以提供很多鑑別性格病理類型和嚴重度的資料。
針對現在症狀的問診要強烈，但對於過去，不要去探究他，當成他說的那樣就好。
Bpo通常都有認同混淆，(除了自戀性人格，其自體概念是整合的，但對重要他人的概念在全能和貶抑間擺盪)。
Npd的病理，通常在會談中期才比較明顯，有時能隱約感覺到會談中他有微妙的自我擴張或貶抑會談者。通常功能比較好的，會談中互動看不出來，但能從他對他人的描述中看出端倪。
接著，需要探索初級防衛機轉：「我注意到在會談中，我們之間發生了一些事，你覺得我們的關係可以反映你和別人的關係嗎？」
P43
Bpo的neurotic symptoms是混淆，廣泛的混亂並反應其人格的失能。
他們的過去史常被現在的病程扭曲，所以極不可靠，用過去的材料去對應現在的衝突對他們來說是極有疑慮的。
但其互相解離的心理衝突在初談中是比npo更清楚可見的，即使他和過去的關係不確定，常常是現在與重要他人衝突的回溯。
Bpo，尤其有Npd病理的病人要特別注意反社會傾向，這是重要的預後象徵，這可以直接伴隨著相關訊息一起問病人，答案常常很直接。
Ppo：包括schizophrenia、major affective disorder 和paranoid psychosis。
重點放在與器質性疾病的鑑別。
如果對問話完全沒反應，可能是僵直或負性症狀，而若是回答的很令人困惑或不適當，那可能就代表情感，思維及行為的病態。
P45
這時就不要用面質式探問了，也不要再挑戰他，改成探索他的行為與內在經驗的對應，透過對患者內在世界的最大同理，幫助他減輕焦慮或威脅感。
有些患者的現實測試是到測試認同混淆那邊才出現，有些患者會讓幻覺妄想聽起來像錯覺和overwhelming idea，怕別人說他瘋了。
這個意圖需要被評估：「你告訴我你有時覺得你是耶穌，但你知道你其實不是，有沒有可能，其實內心深處你真的覺的自己是耶穌，但你不敢跟其他人說？」
詮釋此時此地的防衛機轉也可資鑑別：「會不會你怕我攻擊你其實是來自你心中對我的攻擊？」
鑑別paronoid personality和paranoid psychosis是最難的，需重覆診斷性會談。
Acute organic brain symptoms: Disorientation,decrease consciousness,理解概念的廣泛困難 Schizophrenia: 困惑奇怪但結構化的句子 同時也可能伴隨現實感喪失（失智）
當對面質症狀的反應很差的時候，面對病患的困難和緊張，我們可以直接跟他分享我們的觀察。
Psychotic .organic .paranoid personality.social inhibition可能會很緊張，尤其是面談初期，可以針對會談給他們reassurence
終止時期Termination phase
告訴病人完成評估了，並問他：「有什麼是你希望我問你但還沒問的？」要跟病人ㄧ起討論接下來的計畫，並評估病人動機，危機及用會談者角度討論他的問題的容忍度。
偏執，缺乏基本信任，或潛意識強烈妒忌的病人，會對我們包容接納的態度有懷疑、貶抑等等的情緒。
我們要能建構ㄧ個完整的患者對自己的看法，他重要他人的形象，和注意醫病間的移情、反移情。
沒有留言:
張貼留言