Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：人格結構診斷

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

Structure diagnosis 人格結構診斷
(簡寫：
Npo：Neurotic personality organization
Bpo：Borderline personality organization

Ppo：Psychotic personality organization)

P4

Bpo的重要預後因子：

Quality of object relations 客體關係的品質

Degree of superego intergration  超我整合的程度

Non-psychotic but with ego weakness：最適合expressive psychotherapy

P5

如何診斷人格結構

1.認同整合的程度

2.習慣性使用的防衛機轉類別（潛抑vs分裂）

3.現實測試（NPO和BPO正常 PPO無法通過）

使用這三個指標比單純看行為表現能更清楚的診斷。

P6

區分neurotic和borderline的附加條款 :

Ego weakness. Anxiety tolerance .inpulse control .capacity of sublimation 

區分schizophrenia:

Primary process thinking

P7

Stress interview：足夠的張力，使用：clarification澄清、confrontation面質、interpretation詮釋

在會談中，讓病人的symptoms conflict difficulties，

在與治療者的here and now interaction中，能展現出來

結合傳統MSE和psychoanalytically oriented interview 

P8

Clarification澄清：evoking conscious and preconscious material without challenge the pt 

在沒有挑戰病人的情況下試圖喚起病人意識和前意識裡的一些材料

Confrontation面質：pointing out to the pt those aspects of the interaction that seem to indicate the presence of conflictual functioning and, by implication the presence of defensive operations, contradictory self and object representations, and decrease awareness of reality.

Bringing together conscious and preconscious material that pt presented or experience separately

將病人意識和前意識中被分開來經驗的材料擺在一起，並詢問此行為對病患目前可能的意義：

1.讓病患注意到互動中有些他習以為常的現像在治療師眼中是令人困惑或和其他訊息衝突的。

2.內在許多不同的訊息被放在一起檢視，進而增加intergration of concepts of self and others(自我及他人觀念的整合)

3.連結病患描述的問題與他的人格結構（將他帶來的問題和here and now的發現做ㄧ個對照）

4.需要細心和耐心，而非粗魯對立

P9

詮釋：

跟面質相反，將意識和前意識的素材和潛意識的衝突用ㄧ個假說連在ㄧ起。

探索導致現下動機、防衛機轉的衝突、焦慮來源，和為什麼他會防衛性地拋棄現實測試。

探討目前特殊行為的功能，並和潛意識衝突連在ㄧ起，澄清了現下困難底下的general difficulties(一般性困難)。

以下是舉例：

Transference移情：對重要他人的潛意識病理或衝突，連結here and now和there and then的表現。

Confrontation面質：向病人表示：「你似乎對我的方式想要控制且帶有懷疑？」

Interpretation詮釋：指出病人可能視自己為控制者，而需要保護他自己。

Interpretation of the transference移情的詮釋：指出他將我視為內在的敵人，可能跟他過去在父母身上經歷過這樣的形象。

這樣的會談對個案是滿有壓力的，所以叫做Stress interview

Honest engagement：細心地尊重病患的"情緒真實"，比表面容忍不恰當不合諧的現象來的好。

P10 

輕躁性和循環性特質是prepsychotic,為什麼？

本能滿足衝動的重覆爆發

（本身是自我不協調，但在衝動當下是自我協調）

P12 

identify diffusion ：

對自我與重要他人的概念缺乏整合

包括慢性空虛，矛盾自我感覺，矛盾行為，和情緒無法整合，對人印象扁平不精準等

1）跟精神病組織相比，人我邊界是足夠的

2）對自我和他人的情緒認知表徵是分歧矛盾的

3）嚴重的早期aggression活化：保護好自體客體表徵

P13 

neurotic 的矛盾是有整合意義的，即使包含了病態概念

而Bpo則是巨觀矛盾的行為，或矛盾的行為並伴隨情緒或自我概念的變動。

對重要他人的描述也很矛盾，像漫畫，且無法接受"並置"。

澄清矛盾會讓病人感到焦慮，並感到被會談者攻擊（將罪惡感投射到會談者身上，減輕焦慮，但維持了痛苦的混亂感受）

病態整合自我也可能出現在慢性妄想系統（與現實的ㄧ致性來分別)

P14

Bpo的醫病關係是越來越扭曲的，不像npo是逐漸加深的

區分npo和ppo：詮釋分裂是造成進化還是退行

P16

當矛盾分裂的自我部份被點出，病患的焦慮會升高，進而引發另一個splitting,從而固著了問題

投射性認同

1.持續受到投射出去的衝動的影響

2.對被投射的衝動影響的人感到恐懼

3.需要去控制被投射的那個人

P17

Bpo的否定增強了分裂

對矛盾事實有記憶，但情緒脫勾

對現在的衝突理智上有意識，但情緒脫勾以避免面對衝突

全能與貶抑：常見於NPD，會對重要他人有貶抑，並且在很多事都想做到最好，否則性格病理會啟動

P18

如何做現實測試？

1.看是否有幻覺妄想，或對之前的幻聽妄想有沒有注意到怪異之處

2.是否對面談者的質疑有辦法同理，或是否有辦法同理面談者對兩人關係的感覺

3.看在對分裂的詮譯後是進化還是退行

Ego weakness：

特異性表徵：原始防衛機制

非特異性表徵：anxiety tolerance ,impulse control.developed channels of sublimation(在自利和自我保護之外能投資更高價值的能力），能分出npo,但沒那麼精確

P21

超我整合

診斷力較不強，即使是bpo也能有整合超我，但是是重要預後因子

診斷性會談難看出， 需長時間觀察

Npo:整合但過度的超我，自尊起伏，憂鬱性情緒起伏，過度的罪惡感

Bpo.ppo:未整合的超我迫害者，有原始施虐和理想化特質

正常人：跟ㄧ般道德標準符合，適度的罪惡感

P21

bpo患者呈現以前性器期前侵略性為主的，性器期及前性器期的衝突

性.依賴和侵略衝動不恰當的混合

原始驅力 恐懼在混亂下持續

泛性戀：代表對這些衝突病理性的混合

P22

性格病理越強，initial history越不準

常常空洞.混亂.讓人誤解

多年後才能重建ㄧ個跟歷史事實有關的內在發生學記憶

P23

本能衝突

1.誇大壓倒性毀滅性的oedipus rival

超我禁慾有ㄧ種殘酷原始的特質

涉及嚴重受虐傾向和對超我迫害者的偏執性投射

2.對正向oedipus的異性愛客體和負向oedipus的同性愛客體的誇大理想化，有顯著對抗原始狂怒的功能

有對這種所愛客體的原始理想化和渴望，以及理想化的瞬間崩解，這種客體關係是誇大但脆弱的。

3.威脅性的oedipus rival和理想化客體揭露了ㄧ種與雙親關係的濃縮（好與壞）

Bpo的移情發展較為複雜，不像npo多跟實際事件有關。

4.以前性器期衝突為主的病人，性驅力常被用做重要的前性器期功能

（口慾期，肛門期)

Npo的病人也會有這個現象，不過前性器期愛慾功能的誇大侵略性，是bpo的特色

5.前伊底帕斯期衝突被不成熟的oedipus化（premature oedipalization)做為防衛性的進展，但終究回到混亂的前伊底帕斯病理

男受女性皆然，將口慾期衝突從媽媽替換至爸爸，造成了男生增加的閹割焦慮和oeidipal rival，女生則是增加陽具羨慕和角色混淆。

女孩子對母親嚴重的前性器期侵略性會導至對男生增加的受虐傾向，和嚴重的超我性禁制

對媽媽的負向oedipus則是防衛性的理想化和反向形成

對雙親性關係中侵略性的原初衝突的投射增加了原初場景的扭曲恐怖

這可以擴大到對所有別人給予的愛的厭恨

這種將對雙親之一的衝動和衝突用另ㄧ雙親來替代，使特定被投射的衝動，濃縮了這種另人困惑的雙性雙親聯合影像

P24

經驗顯示結構性會談在bpo病人的短暫退行（brief psychotic episode)中仍有診斷效力

如何分別嗑藥導致的psychosis呢？用診斷性會談會讓bpo好轉，但詮釋則讓schizo退化

Schizo remission時會是什麼人格組職呢？都有可能，有預後和治療性的意義

Bpo不適合精神分析，而適合expressive psychoanalytic psychotherapy

P28

作者偏好在ㄧ開始的詢問後，即用anchoring symptoms 做ㄧ輪systemic search

然後聚焦在顯著症狀，當他們出現在當下互動時，用澄清，面質和嘗試性詮釋，並仔細注意到病人的反應

，做為結構性診斷的重要依據

P30

Npo 對自我和重要他人的概念是整合的，會談者能順利同理他。