Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：人格疾患的分類

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

人格疾患的分類

本章是作者對於Dsm III的批判，相較於Dsm I 和 II，是用潛意識起源，精神動力學的方式來分類疾病， Dsm III 改為用症狀描述學的方式來分類，作者認為Dsm III 刪掉了太多重要及常見的人格疾病，或將看似相似但動力學結構上相近的病化約為同一類。而新加入的病，有些太為模糊。

跟作者和米勒兩人，以嚴重度來分類的主張相較，或許是加入了生理藥物學的勢力影響，Dsm III以症狀學分類，將人格疾患分成三群

a.古怪的

b.戲劇化、情緒化

c.焦慮恐懼的

曾被米勒攻擊為看不出分類有何預後或病因學的意義。

（米勒：外在社會系統及人際動力分類，Kernberg：內在結構分類）

Hysterical-hysteroid-infantile zetzel type iv 連續軸

Hysterical和infantile人格的差別：

Hysterical personality有好的自我強度，情緒深度，退化，嬰兒樣，黏人或衝動的行為，只有在性互動中出現，有pseudohypersexuallity 和 sexual inhibition，伴隨著受虐性的性挑泮和triangle qualities。分為悲觀的和競爭的兩種類型，這是用嬰兒退化的行為防禦成熟的性關係。

嬰兒人格，則是有更嚴重的認同混淆，情緒不穩，及膚淺。依賴和展示的特性比較非性化。

Dsm III 的戲劇性人格較像嬰兒樣人格而非hysterical personality，甚至很像BPD的診斷

憂鬱-受虐人格：

1.過強的超我功能

2.過度依賴他人的支持，愛和接納

3.對侵略性的表達有困難

下意識地將自己擺到受苦的環境中；或將受苦當成享樂的代價，

對性失去自由性和享受，這點精神動力上和hysterial personality很像，要在受苦情境才能有滿意的性。

在意他人看法這點，他們有能力去愛和感謝愛他們的人，而NPD無法。

對拒絕和失去愛敏感，可能導致憂鬱。

壓抑的憤怒，引發潛在的罪惡感。他們會對"正當化的憤怒或攻擊"和"被拒絕"而憤怒，然後又感到憂鬱和過度道歉，之後又有針對這樣壓抑的次發性憤怒。符合傳統的精神分析觀點：憂鬱是憤怒轉向自己。

Avoidant pd, 在Dsm III中新出現的診斷，被認為與depressive personality有相近處，但作者認為，拒絕敏感，自卑和羞恥感這幾點，反而是和自戀和偏執人格相似的。

和受虐人格比起來，受虐人格較認為自己有責任去建立人際關係，所以常是表面良好，實則辛苦。

憂鬱人格並未呈現如類分裂人格般的嚴重社交孤立，但類分裂性人格具不具社交慾望和在不在意批評是有疑問的，他們的心理現實是複雜的，但被心理動力學探索所忽略。

輕鬱症，並不等同受虐人格，而像來自其他人格疾患失代償症狀的聯合，或是潛意識非人格結構衝突的顯現。

出現了畏避，依頼和分裂人格等新的診斷，舊的如受虐人格卻無相應診斷。被拿掉的還有as if personality， hypomanic personality和施虐性人格

Dependence personality，作者認為許多案例和被動攻擊人格相似，但同樣是依賴行為，還是得放在整體的脈絡中做診斷。

Schizotypal personality, borderline schizophrenia等等患者，其家族更常有人患schizo, 作者認為他們與其是患人格疾患，更不如說是患輕症的schizo, 於是要區分出是pd的ㄧ群和是psychotic的ㄧ群。case book也認為，除去過去病史, schizotypal pd和schizo的殘餘症狀很難分

有些人格疾患則被改分類到ㄧ般疾患（如cyclothymic.dysthymic.somatization.comversion.impulse control disorder)。