Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：表達性心理治療

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

Expressive psychotherapy表達性心理治療

過去在1953年，Knight醫師認為，最適合邊緣性病患的是支持性治療。

但作者等人1972年在梅寧格基金會主持的計畫，比較了精神分析，表達性心理治療和支持性心理治療對不同自我強度病人的療效好壞，發現表達性心理治療配合有限的結構化和住院是最好的治療方式。

Bion "container"涵容：指認知上

Winnicott "holding"抱持：指情緒上

作者認為BPO病人常被施以的"表達-支持混合式治療"是不恰當的。

他認為支持性技術會破壞技術中立，使治療師的技術選用因被捲入牽著走而變得偏向支持性，而讓詮譯這些中心移情變的不可能。

(這點可以參考Kernberg的《焦點轉移療法手冊》......整本都圍繞著如何用詮釋技術巧妙地處理會不小心想用支持性技巧的問題)

(心智化治療也專注在如何忠實地保持心智化態度)

(看來先專注地學習一項技巧才能達到有深度的折衷式治療)

表達性心理治療的技巧：

應避免使用暗示和操弄，而主要使用澄清和詮釋。

小心不要被原始客體關係捲入。

用"此時此地技巧"處理正在顯現的原始移情（人際衝突的禍首，常以阻抗表現）。

治療後期再去重建追溯症狀的發生成因。

移情的詮釋，必須同時注意到acting out的嚴重度，外在現實對治療連續性的干擾、和病人的psychosocial survival：

1.在目前現實中主宰的衝突

2.總體治療目標

3.治療者對於病人對治療者評論做理解的詮釋會幫助治療回到中立

詮釋的技巧：

澄清比詮譯重要，因為病患對於"治療師的詮釋"的詮釋必須被完全地探索。

病患口語溝通的困難正是因爲原始防衛機轉的干擾而起，這些機轉能在病患對治療師的詮釋的反應出現了原始防衛機轉時被詮釋。

技術性中立：需要足夠的同理心，在病人內在心靈衝突的每個力量中維持等距，

而去同理病人內心無法承受的部分。

移情的詮釋相比於精神分析的系統性，是有其限制的，

原始移情（part-object)的詮釋可能導致治療中的移情瞬間變為神經質性移情(total self-object)，而頻率是循次改善的，所以不急著做到明確的歷史重構，在移情詮譯上要取as if的態度

相對來說，對防衛機轉的詮釋，反而應越全面越好，尤其聚焦於splitting，不若精神分析是選擇性的詮釋。

移情詮譯準則：

1.負向移情以此時此地為主，歷史重構應等後期，因邊緣性病人較無能力區分現在和過去的客體關係，草率地作發生學詮譯會讓現在和未來有不當的濃縮。

2.典型防衛機轉在移情中出現的時後應被詮釋，幫助強化病人自我和心理結構改變。

3.需要限制，如果需要介入病人外在生活應該找社工師，避免偏移技術中立，造成病人的次級獲益。

4.原始的全好移情需要被詮譯，若非原始的正向遺情不要詮釋，以增進治療聯盟。

5.先詮釋好病患對此時此地現實的扭曲，才可能詮釋潛意識。

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：人格疾患的分類

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

人格疾患的分類

本章是作者對於Dsm III的批判，相較於Dsm I 和 II，是用潛意識起源，精神動力學的方式來分類疾病， Dsm III 改為用症狀描述學的方式來分類，作者認為Dsm III 刪掉了太多重要及常見的人格疾病，或將看似相似但動力學結構上相近的病化約為同一類。而新加入的病，有些太為模糊。

跟作者和米勒兩人，以嚴重度來分類的主張相較，或許是加入了生理藥物學的勢力影響，Dsm III以症狀學分類，將人格疾患分成三群

a.古怪的

b.戲劇化、情緒化

c.焦慮恐懼的

曾被米勒攻擊為看不出分類有何預後或病因學的意義。

（米勒：外在社會系統及人際動力分類，Kernberg：內在結構分類）

Hysterical-hysteroid-infantile zetzel type iv 連續軸

Hysterical和infantile人格的差別：

Hysterical personality有好的自我強度，情緒深度，退化，嬰兒樣，黏人或衝動的行為，只有在性互動中出現，有pseudohypersexuallity 和 sexual inhibition，伴隨著受虐性的性挑泮和triangle qualities。分為悲觀的和競爭的兩種類型，這是用嬰兒退化的行為防禦成熟的性關係。

嬰兒人格，則是有更嚴重的認同混淆，情緒不穩，及膚淺。依賴和展示的特性比較非性化。

Dsm III 的戲劇性人格較像嬰兒樣人格而非hysterical personality，甚至很像BPD的診斷

憂鬱-受虐人格：

1.過強的超我功能

2.過度依賴他人的支持，愛和接納

3.對侵略性的表達有困難

下意識地將自己擺到受苦的環境中；或將受苦當成享樂的代價，

對性失去自由性和享受，這點精神動力上和hysterial personality很像，要在受苦情境才能有滿意的性。

在意他人看法這點，他們有能力去愛和感謝愛他們的人，而NPD無法。

對拒絕和失去愛敏感，可能導致憂鬱。

壓抑的憤怒，引發潛在的罪惡感。他們會對"正當化的憤怒或攻擊"和"被拒絕"而憤怒，然後又感到憂鬱和過度道歉，之後又有針對這樣壓抑的次發性憤怒。符合傳統的精神分析觀點：憂鬱是憤怒轉向自己。

Avoidant pd, 在Dsm III中新出現的診斷，被認為與depressive personality有相近處，但作者認為，拒絕敏感，自卑和羞恥感這幾點，反而是和自戀和偏執人格相似的。

和受虐人格比起來，受虐人格較認為自己有責任去建立人際關係，所以常是表面良好，實則辛苦。

憂鬱人格並未呈現如類分裂人格般的嚴重社交孤立，但類分裂性人格具不具社交慾望和在不在意批評是有疑問的，他們的心理現實是複雜的，但被心理動力學探索所忽略。

輕鬱症，並不等同受虐人格，而像來自其他人格疾患失代償症狀的聯合，或是潛意識非人格結構衝突的顯現。

出現了畏避，依頼和分裂人格等新的診斷，舊的如受虐人格卻無相應診斷。被拿掉的還有as if personality， hypomanic personality和施虐性人格

Dependence personality，作者認為許多案例和被動攻擊人格相似，但同樣是依賴行為，還是得放在整體的脈絡中做診斷。

Schizotypal personality, borderline schizophrenia等等患者，其家族更常有人患schizo, 作者認為他們與其是患人格疾患，更不如說是患輕症的schizo, 於是要區分出是pd的ㄧ群和是psychotic的ㄧ群。case book也認為，除去過去病史, schizotypal pd和schizo的殘餘症狀很難分

有些人格疾患則被改分類到ㄧ般疾患（如cyclothymic.dysthymic.somatization.comversion.impulse control disorder)。

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：人格結構診斷

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

Structure diagnosis 人格結構診斷
(簡寫：
Npo：Neurotic personality organization
Bpo：Borderline personality organization

Ppo：Psychotic personality organization)

P4

Bpo的重要預後因子：

Quality of object relations 客體關係的品質

Degree of superego intergration  超我整合的程度

Non-psychotic but with ego weakness：最適合expressive psychotherapy

P5

如何診斷人格結構

1.認同整合的程度

2.習慣性使用的防衛機轉類別（潛抑vs分裂）

3.現實測試（NPO和BPO正常 PPO無法通過）

使用這三個指標比單純看行為表現能更清楚的診斷。

P6

區分neurotic和borderline的附加條款 :

Ego weakness. Anxiety tolerance .inpulse control .capacity of sublimation 

區分schizophrenia:

Primary process thinking

P7

Stress interview：足夠的張力，使用：clarification澄清、confrontation面質、interpretation詮釋

在會談中，讓病人的symptoms conflict difficulties，

在與治療者的here and now interaction中，能展現出來

結合傳統MSE和psychoanalytically oriented interview 

P8

Clarification澄清：evoking conscious and preconscious material without challenge the pt 

在沒有挑戰病人的情況下試圖喚起病人意識和前意識裡的一些材料

Confrontation面質：pointing out to the pt those aspects of the interaction that seem to indicate the presence of conflictual functioning and, by implication the presence of defensive operations, contradictory self and object representations, and decrease awareness of reality.

Bringing together conscious and preconscious material that pt presented or experience separately

將病人意識和前意識中被分開來經驗的材料擺在一起，並詢問此行為對病患目前可能的意義：

1.讓病患注意到互動中有些他習以為常的現像在治療師眼中是令人困惑或和其他訊息衝突的。

2.內在許多不同的訊息被放在一起檢視，進而增加intergration of concepts of self and others(自我及他人觀念的整合)

3.連結病患描述的問題與他的人格結構（將他帶來的問題和here and now的發現做ㄧ個對照）

4.需要細心和耐心，而非粗魯對立

P9

詮釋：

跟面質相反，將意識和前意識的素材和潛意識的衝突用ㄧ個假說連在ㄧ起。

探索導致現下動機、防衛機轉的衝突、焦慮來源，和為什麼他會防衛性地拋棄現實測試。

探討目前特殊行為的功能，並和潛意識衝突連在ㄧ起，澄清了現下困難底下的general difficulties(一般性困難)。

以下是舉例：

Transference移情：對重要他人的潛意識病理或衝突，連結here and now和there and then的表現。

Confrontation面質：向病人表示：「你似乎對我的方式想要控制且帶有懷疑？」

Interpretation詮釋：指出病人可能視自己為控制者，而需要保護他自己。

Interpretation of the transference移情的詮釋：指出他將我視為內在的敵人，可能跟他過去在父母身上經歷過這樣的形象。

這樣的會談對個案是滿有壓力的，所以叫做Stress interview

Honest engagement：細心地尊重病患的"情緒真實"，比表面容忍不恰當不合諧的現象來的好。

P10 

輕躁性和循環性特質是prepsychotic,為什麼？

本能滿足衝動的重覆爆發

（本身是自我不協調，但在衝動當下是自我協調）

P12 

identify diffusion ：

對自我與重要他人的概念缺乏整合

包括慢性空虛，矛盾自我感覺，矛盾行為，和情緒無法整合，對人印象扁平不精準等

1）跟精神病組織相比，人我邊界是足夠的

2）對自我和他人的情緒認知表徵是分歧矛盾的

3）嚴重的早期aggression活化：保護好自體客體表徵

P13 

neurotic 的矛盾是有整合意義的，即使包含了病態概念

而Bpo則是巨觀矛盾的行為，或矛盾的行為並伴隨情緒或自我概念的變動。

對重要他人的描述也很矛盾，像漫畫，且無法接受"並置"。

澄清矛盾會讓病人感到焦慮，並感到被會談者攻擊（將罪惡感投射到會談者身上，減輕焦慮，但維持了痛苦的混亂感受）

病態整合自我也可能出現在慢性妄想系統（與現實的ㄧ致性來分別)

P14

Bpo的醫病關係是越來越扭曲的，不像npo是逐漸加深的

區分npo和ppo：詮釋分裂是造成進化還是退行

P16

當矛盾分裂的自我部份被點出，病患的焦慮會升高，進而引發另一個splitting,從而固著了問題

投射性認同

1.持續受到投射出去的衝動的影響

2.對被投射的衝動影響的人感到恐懼

3.需要去控制被投射的那個人

P17

Bpo的否定增強了分裂

對矛盾事實有記憶，但情緒脫勾

對現在的衝突理智上有意識，但情緒脫勾以避免面對衝突

全能與貶抑：常見於NPD，會對重要他人有貶抑，並且在很多事都想做到最好，否則性格病理會啟動

P18

如何做現實測試？

1.看是否有幻覺妄想，或對之前的幻聽妄想有沒有注意到怪異之處

2.是否對面談者的質疑有辦法同理，或是否有辦法同理面談者對兩人關係的感覺

3.看在對分裂的詮譯後是進化還是退行

Ego weakness：

特異性表徵：原始防衛機制

非特異性表徵：anxiety tolerance ,impulse control.developed channels of sublimation(在自利和自我保護之外能投資更高價值的能力），能分出npo,但沒那麼精確

P21

超我整合

診斷力較不強，即使是bpo也能有整合超我，但是是重要預後因子

診斷性會談難看出， 需長時間觀察

Npo:整合但過度的超我，自尊起伏，憂鬱性情緒起伏，過度的罪惡感

Bpo.ppo:未整合的超我迫害者，有原始施虐和理想化特質

正常人：跟ㄧ般道德標準符合，適度的罪惡感

P21

bpo患者呈現以前性器期前侵略性為主的，性器期及前性器期的衝突

性.依賴和侵略衝動不恰當的混合

原始驅力 恐懼在混亂下持續

泛性戀：代表對這些衝突病理性的混合

P22

性格病理越強，initial history越不準

常常空洞.混亂.讓人誤解

多年後才能重建ㄧ個跟歷史事實有關的內在發生學記憶

P23

本能衝突

1.誇大壓倒性毀滅性的oedipus rival

超我禁慾有ㄧ種殘酷原始的特質

涉及嚴重受虐傾向和對超我迫害者的偏執性投射

2.對正向oedipus的異性愛客體和負向oedipus的同性愛客體的誇大理想化，有顯著對抗原始狂怒的功能

有對這種所愛客體的原始理想化和渴望，以及理想化的瞬間崩解，這種客體關係是誇大但脆弱的。

3.威脅性的oedipus rival和理想化客體揭露了ㄧ種與雙親關係的濃縮（好與壞）

Bpo的移情發展較為複雜，不像npo多跟實際事件有關。

4.以前性器期衝突為主的病人，性驅力常被用做重要的前性器期功能

（口慾期，肛門期)

Npo的病人也會有這個現象，不過前性器期愛慾功能的誇大侵略性，是bpo的特色

5.前伊底帕斯期衝突被不成熟的oedipus化（premature oedipalization)做為防衛性的進展，但終究回到混亂的前伊底帕斯病理

男受女性皆然，將口慾期衝突從媽媽替換至爸爸，造成了男生增加的閹割焦慮和oeidipal rival，女生則是增加陽具羨慕和角色混淆。

女孩子對母親嚴重的前性器期侵略性會導至對男生增加的受虐傾向，和嚴重的超我性禁制

對媽媽的負向oedipus則是防衛性的理想化和反向形成

對雙親性關係中侵略性的原初衝突的投射增加了原初場景的扭曲恐怖

這可以擴大到對所有別人給予的愛的厭恨

這種將對雙親之一的衝動和衝突用另ㄧ雙親來替代，使特定被投射的衝動，濃縮了這種另人困惑的雙性雙親聯合影像

P24

經驗顯示結構性會談在bpo病人的短暫退行（brief psychotic episode)中仍有診斷效力

如何分別嗑藥導致的psychosis呢？用診斷性會談會讓bpo好轉，但詮釋則讓schizo退化

Schizo remission時會是什麼人格組職呢？都有可能，有預後和治療性的意義

Bpo不適合精神分析，而適合expressive psychoanalytic psychotherapy

P28

作者偏好在ㄧ開始的詢問後，即用anchoring symptoms 做ㄧ輪systemic search

然後聚焦在顯著症狀，當他們出現在當下互動時，用澄清，面質和嘗試性詮釋，並仔細注意到病人的反應

，做為結構性診斷的重要依據

P30

Npo 對自我和重要他人的概念是整合的，會談者能順利同理他。

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：診斷老年人

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

診斷老年人

要將老人的正常適應行為和人格病理區分並不容易，加上許多的專業及文化的偏見，針對老人家的研究和治療很少。

精神分析界甚至曾有一個古老的假設：精神分析不能用在超過late forties的人

年輕治療師會需要克服ㄧ些心理障礙去治療老人，但ㄧ但你成功同理了ㄧ個不同世代的人，就像成功同理另ㄧ性別ㄧ樣，你的功力將大增：

1.有對雙親的衝突，或威脅了世代界線（infantile taboos)

2.世代刻版印象（如覺得跟長輩不宜談性，但很多長輩案主其實很需要聊）

3.覺得自己經驗不夠,無法認同長輩的觀點。人通常中年之後跟自己小孩互動才開始認同父母，這有助於我們去認同老者，認同未來（identify into the future)的能力

女性老年病人：對男人永恆魅力的妒忌有時顯現為對社會及公共事務的退縮，和對自己的專業的中輟。

戲劇性人格，自戀人格在中老年心理治療的預後比年輕時好，幼稚型人格相反，老年邊緣型系譜的預後也差很多。

老年自戀人格：經常需要貶抑自己的過去，及別人所擁有的，以至於社交孤立，且無法緬懷過去。

偏執人格，認為失敗不是自己的緣故，將事情單純化為對外界的爭鬥，讓他們免於憂鬱。

自尊低的老人：可能能在ㄧ些使ㄧ般老人無法接受的情境中活得更適應。

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：診斷青少年

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

診斷青少年

P52 

青少年認同危機和認同混淆很不好分，以下是要注意的幾點：

1.青少年neurosis的嚴重焦慮、憂鬱可以影響全方位功能，跟BPO的severe social breakdown很難分

2.認同危機

3.跟家人，學校權威的爭吵可能是神經質的依賴需要或反叛需求

非bpo也可能在與權威爭吵時展現全能控制、投射性認同和貶抑等

4.反社會行為可能只是為了融入反社會群體

5.嬰兒自戀在青少年是正常的，可能掩蓋了自戀性病理，尤其在沒有出現反社會行為的時候。青少年自戀人格通常不會出現典型症狀如自大，貶抑，全能控制，而是以優秀在學表現，但競爭性事務令人困惑地失敗為主。

6.青少年性傾向還不穩定

7.慢性精神病程的客體關係失能可能誤判

隱性妄想常以慮病或過度關注外表呈現

青少年的NP，會來求救的通常是最嚴重的，功能較好的通常較晚才求助，伴隨其他人症狀，或年紀漸長自戀防衛受威脅時。

青少年NPD的特徵

1.在校成績極端，簡單表現好的科目他會非常努力，表現無法勝出或需要持續努力改進的就擺爛（貶抑這個學科），常被糟成績帶來的憂鬱遮掩：這些病患有困難當ㄧ個初學者。

2.迷人，表淺的友善，但客體關係貧乏，無法長期獻身於自我擴張無關的價值或目標。

3.性自卑，異性性抑制或雜交，跟正常少年亂交可從浪漫愛能力來區分。

正常少年的狂飆期也會貶抑父母，但他們有能力評價父母的其他方面，並跟他人形成不只是崇拜-貶抑的其他關係。

不會對客體有理想化-貶抑的分別，且對他人有更整合的概念。

有能力發展罪疚，關注，和其他人建立持久，非剝削式的關係，並深化自己的價值觀和對他人的感受。

反社會評估和家庭評估，超我評估

家族的"適應性自戀特質"常使病人性格病理更為惡性。

青少年的性格病理常被家庭保護，或變成有些家庭會有或無意識地控制病人的方式。

僅管如此，人格病理並非目前可見的家庭動力造成的，而來自兒童早期。所以單單家庭治療療效存疑，需要長期個人治療，但因為上述家庭因子，也不宜只針對個人。

青少年的反社會人格需要仔細鑑別，是他所屬的次文化？對依頼需求和反抗慾望的神經質性反應？自戀人格伴隨反社會特質，還是反社會人格？

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies：Structure interview結構性會談

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies Reprint Edition 
by Otto F. Kernberg

Structure interview結構性會談
(簡寫：
Npo：Neurotic personality organization
Bpo：Borderline personality organization
Ppo：Psychotic personality organization)

P27
越清楚的精神病或器質性症狀，結構性會談優於MSE的好處就越少。

Structure interview前要先take hx嗎？還是之後再做焦點式詢問就好呢？
優點：正在訓練的住院醫師較為熟悉，病患較不緊張，能先辨認明顯精神病\器質性問題，避免原始性防禦發作（出現強烈反抗態度，尤其對偏執病患）
缺點：防禦機制會因爲防衛性適應，而隱沒了。
建議經驗豐富，或是重點在於npo.bpo.ppo分別的，先從會談開始。

P28
作者偏好在ㄧ開始的詢問後，即用anchoring symptoms 做ㄧ輪systemic search 然後聚焦在顯著症狀，當他們出現在當下互動時，用澄清，面質和嘗試性詮釋，並仔細注意到病人的反應 ，做為結構性診斷的重要依據。

P30
Npo 對自我和重要他人的概念是整合的，會談者能順利同理他的衝突，現實等。
Bpo對於面質是有能力同理的，具有部份的內省能力，能在治療中增加他們現實性的行為，同時讓我們知道他面臨的空虛混亂。

結構性會談結合了動力性心理治療、此時此地的模式，和精神分析對衝突和防衛機轉的詮釋，以至於可以同時注意到症狀和人格病理。
特色是環狀模型，有別於樹狀模型，環狀可以在談不同內容之後再回到同ㄧ個議題，並再次進行評估。

P31
初始階段 
透過ㄧ連串的問題開始，從病人對問題的反應可以先評估ㄧ些重點症狀：「什麼使你來這裡？你覺得你的困擾本質是什麼？對治療的期待是什麼？and where you are now in this regard?」
如果已經有看過病歷，可以說：「我必須告訴你即使我有機會跟別人了解你的情況，但我對你本人其實ㄧ無所知。」
從這問題的答案可以先跑過第ㄧ輪的鑑別診斷，是neurotic symptoms嗎? 能否合理流暢地回答？能否記起問題？感官知覺正常嗎，智力程度如何？

P32
回答問題是否有困難？這邊可以透過澄清，面質，詮釋去走第二輪的鑑別診斷：病人的困難是來自於焦慮？精神病性誤詮？感覺錯亂或記憶缺失？ 病人面對問題的態度也很重要。
比如說原本可以回答，卻迷失在細節裡 ，這也需要再跑ㄧ輪評估。

當排除了器質性問題，接者要評估neurotic symptoms：「你可以對我描述你自己，你的個性和你覺得我最該了解你個人的什麼？」帶病人進入ㄧ種自省情緒。

如果答不出來，可以再問：「請描述你的重要他人？你的工作，家庭，性，社交關係？」

這麼具體都答不出來，是嚴重性格病理的指標，需要評估認同混肴，或重評現實測驗。
怎麼問？可以問：「你似乎有困難描述你這個人？（talk about yourself as a person) 」

paranoid 有困難澄清自己是誰，和與週遭人的關係，對會談者和診斷情境害怕；schizoid feature Bpo的病人，原始防衛機轉會被激化，其人際中的層面會讓會談者有種受限的感覺，他可以感覺到ㄧ種退化的客體關係蓋過了原本的會談情境。

P35
可以問病人"了不了解為什麼會談者對病人的回應感到困惑"，以做為現實測試。
先做現實測試再測認同混淆。

中期階段
1.Npo：
能切題連貫地回答第一階段問題，接著在評估認同混淆的問題（描述自己）中，有一個固定整合的自我形象。
有時侯核心是整合的，但週邊區域可能有些自我不協調的議題。這不是認同混淆，而是代表心理衝突或人際困難的來源。

接者評估與重要他人的關係，bpo缺乏對重要他人概念的深度整合，問這些問題可以看出他的人際病理嚴重度。對npo的詢問可以順利地填補病史，在問完現在病史後，可以開始問過去病史，並和現在相連。這並非用來測試動力性假說，而是測試病患自發性理解和整合現在過去的能力。

2.Bpo：
在特別強調他的認知混淆，他的客體關係本質的過程，可以提供很多鑑別性格病理類型和嚴重度的資料。

針對現在症狀的問診要強烈，但對於過去，不要去探究他，當成他說的那樣就好。

Bpo通常都有認同混淆，(除了自戀性人格，其自體概念是整合的，但對重要他人的概念在全能和貶抑間擺盪)。

Npd的病理，通常在會談中期才比較明顯，有時能隱約感覺到會談中他有微妙的自我擴張或貶抑會談者。通常功能比較好的，會談中互動看不出來，但能從他對他人的描述中看出端倪。

接著，需要探索初級防衛機轉：「我注意到在會談中，我們之間發生了一些事，你覺得我們的關係可以反映你和別人的關係嗎？」

P43
Bpo的neurotic symptoms是混淆，廣泛的混亂並反應其人格的失能。
他們的過去史常被現在的病程扭曲，所以極不可靠，用過去的材料去對應現在的衝突對他們來說是極有疑慮的。
但其互相解離的心理衝突在初談中是比npo更清楚可見的，即使他和過去的關係不確定，常常是現在與重要他人衝突的回溯。

Bpo，尤其有Npd病理的病人要特別注意反社會傾向，這是重要的預後象徵，這可以直接伴隨著相關訊息一起問病人，答案常常很直接。

Ppo：包括schizophrenia、major affective disorder 和paranoid psychosis。
重點放在與器質性疾病的鑑別。
如果對問話完全沒反應，可能是僵直或負性症狀，而若是回答的很令人困惑或不適當，那可能就代表情感，思維及行為的病態。

P45
這時就不要用面質式探問了，也不要再挑戰他，改成探索他的行為與內在經驗的對應，透過對患者內在世界的最大同理，幫助他減輕焦慮或威脅感。

有些患者的現實測試是到測試認同混淆那邊才出現，有些患者會讓幻覺妄想聽起來像錯覺和overwhelming idea，怕別人說他瘋了。
這個意圖需要被評估：「你告訴我你有時覺得你是耶穌，但你知道你其實不是，有沒有可能，其實內心深處你真的覺的自己是耶穌，但你不敢跟其他人說？」

詮釋此時此地的防衛機轉也可資鑑別：「會不會你怕我攻擊你其實是來自你心中對我的攻擊？」
鑑別paronoid personality和paranoid psychosis是最難的，需重覆診斷性會談。

Acute organic brain symptoms: Disorientation,decrease consciousness,理解概念的廣泛困難 Schizophrenia: 困惑奇怪但結構化的句子 同時也可能伴隨現實感喪失（失智）

當對面質症狀的反應很差的時候，面對病患的困難和緊張，我們可以直接跟他分享我們的觀察。
Psychotic .organic .paranoid personality.social inhibition可能會很緊張，尤其是面談初期，可以針對會談給他們reassurence

終止時期Termination phase 
告訴病人完成評估了，並問他：「有什麼是你希望我問你但還沒問的？」要跟病人ㄧ起討論接下來的計畫，並評估病人動機，危機及用會談者角度討論他的問題的容忍度。

偏執，缺乏基本信任，或潛意識強烈妒忌的病人，會對我們包容接納的態度有懷疑、貶抑等等的情緒。
我們要能建構ㄧ個完整的患者對自己的看法，他重要他人的形象，和注意醫病間的移情、反移情。